健康状况收集表

为了解您的健康状况并提供更好的健康建议，请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您的身高范围是？

150cm以下

150-160cm

161-170cm

171-180cm

181cm及以上

Q5:您的体重范围是？

45kg以下

45-55kg

56-65kg

66-75kg

76kg及以上

Q6:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q7:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔社交饮酒

每周1-3次

几乎每天

Q8:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

高血脂/高胆固醇

糖尿病

心脏病

哮喘/呼吸系统疾病

消化系统疾病

关节炎/骨骼疾病

无

Q9:您是否有以下过敏史？（可多选）

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

无

Q10:您平均每周进行几次中等强度以上的运动？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q11:您平均每天的睡眠时长是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q12:您如何评价自己的睡眠质量？

很差，经常失眠

一般，时好时坏

较好，基本能睡好

很好，一觉到天亮

Q13:您平均每天使用电子屏幕（手机、电脑等）的时间是？

少于4小时

4-8小时

8-12小时

12小时以上

Q14:您最近一个月是否经常感到压力大？

几乎没有

偶尔

经常

总是

Q15:您最近的食欲如何？

很差

一般

较好

很好

Q16:您最近是否出现过不明原因的疲劳或乏力？

从未

很少

有时

经常

Q17:您是否有定期体检的习惯？

每年一次

每两年一次

很少体检

从不体检

Q18:您最近一次体检是在什么时候？

半年内

一年内

两年前

超过两年或从未

Q19:您希望通过本调查获得哪方面的健康建议？（可多选）

饮食营养

运动健身

压力管理/心理健康

慢性病预防

睡眠改善

其他

Q20:请简要描述您当前最关心的一个健康问题（若无，请填“无”）

填空1

Q21:您是否愿意在后续收到基于您填写的健康报告或建议？

愿意

不愿意

视情况而定

健康状况收集表

介绍

本模板旨在提供全面的个人健康状况收集与分析解决方案。帮助您评估生活习惯、筛查健康风险、收集健康诉求，适合个人、医疗机构及健康管理平台进行科学的健康信息收集与初步评估。

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