健康状况登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:您的血型是？

Q8:您是否有已知的药物过敏史？

Q9:如有药物过敏，请具体说明过敏药物名称

Q10:您是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）

Q11:若选择“其他”慢性疾病，请具体说明

Q12:您是否接受过重大手术？

Q13:若接受过重大手术，请说明手术名称及时间

Q14:您是否有吸烟习惯？

Q15:您是否有饮酒习惯？

Q16:您每周进行规律体育锻炼（如跑步、游泳、球类等）的频率是？

Q17:您近期的睡眠质量如何？

Q18:您近期的食欲如何？

Q19:您近期的精神状态如何？

Q20:您近期是否经常出现以下症状？（可多选）

Q21:若选择“其他”症状，请具体说明

Q22:您是否定期进行健康体检？

Q23:您最近一次体检的日期是？

Q24:如有近期的体检报告，请上传（可选）

Q25:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大遗传性疾病史？如有，请说明

Q26:您目前是否正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品）？如有，请列出

Q27:您是否有其他需要特别说明的健康状况或生活注意事项？

Q28:本人确认以上所填信息均属实。