健康自测收集表

欢迎参与健康自测，本问卷旨在帮助您了解自身近期的健康状况，请根据您的真实感受填写。

Q1:在过去一周里，您的整体精神状态如何？

非常好，精力充沛

良好，基本稳定

一般，偶尔感到疲惫

较差，经常感到疲劳或情绪低落

非常差，难以应对日常事务

Q2:您近期的睡眠质量如何？

很好，入睡快，睡眠深

较好，偶尔醒来但能再入睡

一般，睡眠较浅或多梦

较差，经常失眠或早醒

非常差，几乎无法入睡

Q3:您近期的食欲如何？

很好，三餐规律，胃口好

较好，基本正常

一般，食欲有所减退

较差，经常不想吃东西

非常差，几乎没有食欲

Q4:您最近是否感到持续的紧张、焦虑或不安？

完全没有

偶尔，但不影响生活

有时，对生活有轻微影响

经常，对生活有明显影响

总是，严重影响日常生活

Q5:您最近是否容易感到悲伤、情绪低落或对事物失去兴趣？

完全没有

偶尔，很快能恢复

有时，会持续一段时间

经常，感到难以摆脱

总是，感觉非常痛苦

Q6:在过去一个月里，您进行中等强度以上（如快走、慢跑、游泳）体育锻炼的频率是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

每月1-3次

几乎没有

Q7:您是否经常感到身体某个部位（如头部、颈部、背部、胃部）有疼痛或不适？

从来没有

很少，偶尔发生

有时，但不频繁

经常，有一定影响

总是，严重影响生活

Q8:您是否觉得自己的记忆力或注意力比以往有所下降？

完全没有，和以前一样好

偶尔，影响不大

有时，会感到困扰

经常，明显感到困难

总是，严重影响工作和学习

Q9:您平均每天的静坐时间（包括工作、学习、看电视、使用电脑/手机等）大约有多长？

少于4小时

4-6小时

6-8小时

8-10小时

10小时以上

Q10:您每天摄入新鲜蔬菜和水果的量是否充足？

非常充足，远超推荐量

充足，基本达到推荐量

一般，偶尔不足

不足，经常吃得很少

非常不足，几乎不吃

Q11:您是否有吸烟的习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

每天吸烟

Q12:您饮酒的频率如何？

从不饮酒

偶尔（每月少于一次）

有时（每月几次）

经常（每周几次）

每天或几乎每天

Q13:您是否经常因为工作、学习或生活压力而感到不堪重负？

从来没有

很少

有时

经常

总是

Q14:您与家人、朋友或同事的关系是否和谐，能获得足够的支持？

非常和谐，支持充足

比较和谐，有一定支持

一般，关系平淡

不太和谐，支持较少

关系紧张，缺乏支持

Q15:您是否定期进行健康体检？

每年一次或更频繁

每两年一次

偶尔，不规律

很少，几乎不做

从未做过

Q16:当身体出现不适时，您通常会如何应对？

立即就医或咨询专业人士

先自行观察，严重时再就医

自行购买非处方药

忽略不适，等待自愈

不确定如何处理

Q17:您是否有规律的作息时间（包括固定的起床和睡觉时间）？

非常有规律，工作日和休息日差别不大

比较有规律，但周末会晚睡晚起

一般，作息时间经常变动

不太规律，经常熬夜

非常不规律，昼夜颠倒

Q18:您每天使用电子屏幕（手机、电脑、电视等）的总时长大约是多少？

少于2小时

2-4小时

4-6小时

6-8小时

8小时以上

Q19:您是否经常感到口渴，并且每日饮水量（白开水、淡茶等）不足？

从不，饮水充足

很少，基本能喝够

有时，会忘记喝水

经常，明显感到口渴

总是，饮水严重不足

Q20:您对自己的体重和体型是否满意？

非常满意

比较满意

一般，无所谓

不太满意

非常不满意

Q21:您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）史？

没有

有，但已得到良好控制

有，控制情况一般

有，控制不佳

不清楚

Q22:您是否服用任何长期药物或保健品？

没有

有，遵医嘱服用处方药

有，自行服用保健品

有，同时服用处方药和保健品

不确定

Q23:请简要描述您近期最关注的一个健康问题或不适症状（如无，请填“无”）。

填空1

Q24:总体而言，您对自己目前的健康状况评价如何？

非常健康

比较健康

一般

不太健康

非常不健康

Q25:为了改善健康，您最希望从哪些方面开始努力？（例如：增加运动、改善饮食、调整作息、减压等）

填空1

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介绍

本模板旨在提供全面的个人健康状况自我评估解决方案。帮助您了解身心状态、识别潜在风险、获取改善建议，适合个人、家庭及健康管理机构进行科学的健康信息收集与初步分析。

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