既往病史收集表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:您是否有药物或食物过敏史？

Q7:若有过敏史，请具体说明过敏的药物或食物（如无，请填“无”）

Q8:您是否曾患过以下传染性疾病？（可多选）

Q9:若选择“其他”传染性疾病，请具体说明（如无，请填“无”）

Q10:您是否曾患过以下慢性疾病？（可多选）

Q11:若选择“其他”慢性疾病，请具体说明（如无，请填“无”）

Q12:您是否有过重大手术史？

Q13:若有手术史，请说明手术名称、部位及大致时间（如无，请填“无”）

Q14:您是否有过重大外伤史（如骨折、严重颅脑损伤等）？

Q15:若有重大外伤史，请说明具体情况（如无，请填“无”）

Q16:您是否有精神或神经系统疾病史（如抑郁症、焦虑症、癫痫等）？

Q17:若有，请具体说明（如无或不确定，请填“无”）

Q18:您是否有遗传性疾病家族史（如血友病、地中海贫血、某些癌症等）？

Q19:若有，请说明具体疾病及亲属关系（如无或不确定，请填“无”）

Q20:您是否长期服用某种药物？

Q21:若是，请列出药物名称、剂量及服用原因（如无，请填“无”）

Q22:您是否有吸烟史？

Q23:若吸烟或曾吸烟，请说明吸烟年限及每日大约数量（如“已戒烟10年，曾每日20支”；若从未吸烟，请填“无”）

Q24:您是否有饮酒史？

Q25:若饮酒，请说明饮酒种类及频率（如“每周2-3次，每次啤酒约500ml”；若从不饮酒，请填“无”）

Q26:女性请回答：是否有怀孕史？

Q27:若有怀孕史，请说明孕次、产次及有无异常情况（如无或不适用，请填“无”）

Q28:请补充任何您认为重要的、但以上问题未涵盖的健康信息（如无，请填“无”）

Q29:请签名确认以上信息属实

Q30:填写日期