健康筛查备案表

为了全面了解您的健康状况，以便进行有效的健康管理，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:您的身高（厘米）范围是？

150以下

150-160

161-170

171-180

181-190

190以上

Q9:您的体重（公斤）范围是？

40以下

40-50

51-60

61-70

71-80

81-90

90以上

Q10:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q11:您是否饮酒？

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q12:您每周进行体育锻炼的频率是？

从不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q13:您是否有以下既往病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病

慢性肺部疾病

肝脏疾病

肾脏疾病

恶性肿瘤

精神类疾病

过敏史

无

Q14:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病

恶性肿瘤

精神类疾病

无

Q15:您最近一个月内是否经常感到疲劳或乏力？

从未

偶尔

经常

总是

Q16:您最近一个月内睡眠质量如何？

很好

较好

一般

较差

很差

Q17:您最近一个月内食欲如何？

很好

正常

较差

Q18:您最近是否有过不明原因的体重明显变化？

是，体重明显增加

是，体重明显下降

否，体重稳定

Q19:您最近是否有以下不适症状？（可多选）

头痛/头晕

胸闷/心悸

咳嗽/咳痰

腹痛/腹泻

关节/肌肉疼痛

视力模糊

其他

无

Q20:您是否在服用任何长期药物？

是

否

Q21:您是否对任何药物或食物过敏？

是

否

Q22:您最近一次进行全面体检是什么时候？

3个月内

半年内

1年内

1-3年内

超过3年

从未体检

Q23:您是否接种了新冠疫苗？

已完成全程接种

已接种部分剂次

未接种

Q24:您是否愿意接受定期的健康随访或提醒？

非常愿意

愿意

一般

不愿意

Q25:您希望我们重点关注或提供建议的健康问题是什么？（选填）

填空1

Q26:请上传最近一次的重要体检报告（如血常规、心电图等，可选）

选择文件上传

健康筛查备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人健康信息收集与评估方案。帮助您全面记录健康状况、筛查潜在风险、建立健康档案，适合医疗机构、体检中心和健康管理机构进行精准的健康评估与跟踪管理。

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