病史信息备案表

为完善您的健康档案，提供更精准的医疗服务，请如实填写以下病史信息。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

保密

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q7:若有药物过敏史，请选择过敏药物（可多选）

青霉素

头孢类

磺胺类

阿司匹林

其他

Q8:其他过敏药物名称

填空1

Q9:是否有食物过敏史？

是

否

不清楚

Q10:若有食物过敏史，请具体说明

填空1

Q11:是否曾患有或目前患有以下慢性疾病？（可多选，若无不选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

慢性肝炎

肺结核

哮喘

慢性肾病

恶性肿瘤

其他

Q12:其他慢性疾病名称

填空1

Q13:是否有手术史？

是

否

Q14:若有手术史，请说明手术名称、部位及大致时间

填空1

Q15:是否有外伤史（如骨折、严重创伤）？

是

否

Q16:若有外伤史，请简要描述

填空1

Q17:是否有输血史？

是

否

不清楚

Q18:是否有遗传病史？

是

否

不清楚

Q19:若有遗传病史，请具体说明

填空1

Q20:是否长期服用某种药物？

是

否

Q21:若长期服药，请列出药物名称、剂量及服用原因

填空1

Q22:是否吸烟？

从不

已戒烟

偶尔

经常

Q23:是否饮酒？

从不

已戒酒

偶尔

经常

Q24:直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史？

是

否

不清楚

Q25:若有，请说明亲属关系及疾病名称

填空1

Q26:女性专属：是否有怀孕史？

是

否

不适用

Q27:若有怀孕史，请说明怀孕次数及是否有异常情况

填空1

Q28:近期（近6个月）是否有不明原因的发热、疼痛、体重明显变化等症状？

是

否

Q29:若有，请具体描述

填空1

Q30:您认为还有哪些健康情况需要补充说明？

填空1

病史信息备案表

介绍

本模板旨在为医疗机构和患者提供标准化的病史信息采集解决方案。帮助您全面记录过敏史、梳理慢性病史、评估家族遗传风险，适合医院、诊所和体检中心建立完善的个人电子健康档案。

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