健康检查登记表

欢迎填写健康检查登记表，本次信息收集旨在为您提供更精准的健康评估与建议，请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:血型

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q6:您本次检查的主要目的是？

常规年度体检

特定疾病筛查

入职/入学要求

感觉身体不适

其他

Q7:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

高血脂

哮喘/慢阻肺

肝炎

肾脏疾病

甲状腺疾病

无

其他

Q8:您是否有以下手术史？（可多选）

阑尾切除术

骨折手术

心脏手术

肿瘤切除手术

妇产科手术

无

其他

Q9:您是否有以下药物过敏史？（可多选）

青霉素类

头孢类

磺胺类

解热镇痛药（如阿司匹林）

无

其他

Q10:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q11:您是否饮酒？

从不饮酒

已戒酒

偶尔少量

经常饮酒

Q12:您每周进行中等强度以上运动（如快走、跑步、游泳）的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q13:您近一周的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔醒来

较差，难以入睡或易醒

很差，严重失眠

Q14:您近一个月是否经常感到压力大或情绪焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

总是

Q15:您近三个月内是否有计划怀孕？（仅限女性）

是

否

不适用

Q16:请列出您目前正在长期服用的药物（包括处方药、非处方药、保健品），若无请填“无”

填空1

Q17:您是否有以下症状持续超过两周？（可多选）

长期疲劳

不明原因体重下降

持续性头痛

胸闷/心悸

长期咳嗽

关节疼痛

消化不良

视力模糊

无

Q18:请简要描述您目前最关心的健康问题或不适症状（若无请填“无”）

填空1

Q19:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

恶性肿瘤

精神类疾病

无

不清楚

Q20:您希望本次检查重点关注的部位或系统是？

心血管系统

消化系统

呼吸系统

内分泌系统

泌尿生殖系统

骨骼肌肉系统

神经系统

全面检查

Q21:您上一次进行全面健康检查的日期是？

日期

Q22:如有过往重要的体检报告或病历，请在此上传（非必填）

选择文件上传

Q23:您的紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

健康检查登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的健康检查前信息登记解决方案。帮助您系统收集个人病史、评估生活习惯、识别健康风险，适合医疗机构和体检中心高效采集用户健康数据。

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