外伤史登记表

您好，本表旨在了解您过往的外伤情况，以便提供更精准的健康评估与建议。请根据实际情况填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

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Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您是否有明确的外伤史？

是

否

Q7:您曾受过哪些部位的外伤？（可多选）

头部/面部

颈部

上肢（肩、肘、腕、手）

胸部/背部

腹部/腰部

骨盆/臀部

下肢（髋、膝、踝、足）

其他

Q8:您最近一次发生外伤距今多久？

1个月内

1-6个月

6个月-1年

1-3年

3年以上

Q9:该次外伤的主要致伤原因是什么？

跌倒/摔伤

交通事故

运动损伤

锐器割伤/刺伤

钝器击打伤

其他

Q10:请简要描述您印象最深刻的一次外伤经过（时间、地点、原因、受伤部位）

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Q11:该次外伤是否导致了骨折？

是

否

不确定

Q12:该次外伤是否导致了需要手术缝合的伤口？

是

否

不确定

Q13:该次外伤是否导致了脑震荡或意识丧失？

是

否

不确定

Q14:该次外伤后，您是否接受了正规医疗处理（如医院急诊、门诊）？

是，并遵医嘱治疗

是，但未完全遵医嘱

否，自行处理

否，未做任何处理

Q15:外伤后是否留下长期后遗症（如慢性疼痛、关节活动受限、疤痕增生等）？

是，且对生活有显著影响

是，但对生活影响轻微

否，已完全康复

不确定

Q16:如有后遗症，请具体描述

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Q17:您是否因外伤史而定期复查或接受康复治疗？

是，定期复查

是，正在接受康复治疗

否，但计划进行

否，且无计划

Q18:您目前是否因旧伤而感到不适？

经常不适

偶尔不适

仅在特定活动时不适

完全没有不适

Q19:您的外伤是否与工作性质相关？

是，职业相关

否，与职业无关

不确定

Q20:您的外伤是否与体育运动相关？

是，专业/业余运动导致

是，日常健身/活动导致

否，与运动无关

不确定

Q21:您通常采取哪些措施来预防外伤？（可多选）

运动前充分热身

佩戴防护装备（如头盔、护具）

注意环境安全（如防滑、照明）

遵守交通规则

避免高风险活动

无特别措施

Q22:您是否购买过针对意外伤害的保险？

是，已购买

否，未购买

不确定

Q23:请列出您正在长期服用的药物（若有）

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Q24:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q25:如有过敏史，请说明过敏原

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Q26:您是否患有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

是

否

不确定

Q27:如有慢性疾病，请说明疾病名称及控制情况

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Q28:其他您认为需要补充说明的健康状况或外伤相关信息

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Q29:本人确认以上所填信息真实准确。

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外伤史登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的外伤史信息登记解决方案。帮助您系统记录伤情信息、评估康复状况、识别潜在风险，适合医疗机构、体检中心和康复中心用于完善个人健康档案和制定后续干预计划。

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