药物过敏备案表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:联系电话

Q5:身份证号码

Q6:家庭住址

Q7:您是否曾被明确诊断对某种或某些药物过敏？

Q8:您对以下哪类药物曾有过敏反应？（可多选）

Q9:请具体描述您过敏的药物名称（如知道）：

Q10:您首次出现药物过敏反应的年龄大约是？

Q11:您当时的过敏症状主要有哪些？（可多选）

Q12:请简要描述您最严重的一次药物过敏经历（时间、症状、处理方式等）：

Q13:您是否曾因药物过敏而就医（如急诊）？

Q14:您是否曾接受过药物过敏原检测（如皮试）？

Q15:您是否有其他类型的过敏史（如食物、花粉、尘螨等）？

Q16:如有其他过敏史，请简要说明：

Q17:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有药物过敏史？

Q18:如有，请说明亲属关系及过敏药物（如知道）：

Q19:您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选，如无则跳过）

Q20:您目前长期服用的药物有哪些（包括处方药、非处方药、保健品）？

Q21:您是否曾接种疫苗后出现不适或疑似过敏反应？

Q22:如有，请说明疫苗名称及反应情况：

Q23:您是否佩戴医疗警示手环或在病历显著位置标注了药物过敏信息？

Q24:您通常如何告知医护人员您的药物过敏史？（例如：主动口头告知、出示记录卡等）

Q25:如有相关的过敏诊断证明、皮试报告或既往病历，请上传（可选）：

Q26:您的紧急联系人姓名：

Q27:紧急联系人电话：

Q28:您是否授权医疗机构在紧急情况下，向您的紧急联系人告知您的过敏信息？

Q29:对于您的药物过敏管理，您还有哪些疑问或需要特别说明的事项？

Q30:请确认以上信息属实并签名（或输入姓名）：

Q31:填写日期