手术史收集表

Q1:您的姓名

Q2:出生日期

Q3:性别

Q4:病历号/身份证号

Q5:您是否曾接受过任何外科手术？

Q6:您曾接受过哪些类型的手术？（可多选）

Q7:请列出您印象最深或最重要的一次手术名称

Q8:该次手术的日期（年月）

Q9:该次手术的医院名称

Q10:该次手术是计划性手术还是急诊手术？

Q11:该次手术的麻醉方式是？

Q12:该次手术后，您是否出现过并发症（如感染、出血、愈合不良等）？

Q13:如有并发症，请简要描述

Q14:您是否因该次手术植入过任何医疗器械（如钢板、螺钉、人工关节、心脏起搏器、支架等）？

Q15:如有植入物，请说明类型和植入部位

Q16:您目前是否仍在服用与该次手术相关的药物？

Q17:如有，请列出药物名称

Q18:您是否有过输血史？

Q19:您是否有过麻醉不良反应史（如恶心呕吐严重、恶性高热、苏醒延迟等）？

Q20:如有麻醉不良反应，请简要描述

Q21:您是否有药物或食物过敏史？

Q22:如有过敏史，请具体说明（如青霉素、海鲜等）

Q23:您是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）

Q24:您目前是否吸烟？

Q25:您目前是否饮酒？

Q26:请列出您目前长期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品）

Q27:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有重大手术史或麻醉意外史？

Q28:您目前是否有任何不适症状或担忧，希望向医生说明？（如疼痛、伤口异常等）

Q29:请签名确认以上信息属实

Q30:填写日期