过敏史收集表

本问卷旨在收集您的过敏史信息，以便为您提供更精准的健康服务和指导。请根据实际情况填写。

Q1:您是否有任何已知的过敏史？

是

否

不确定

Q2:您对以下哪些类型的物质过敏？（可多选）

食物（如海鲜、坚果、牛奶等）

药物（如青霉素、阿司匹林等）

吸入性过敏原（如花粉、尘螨、宠物皮屑等）

接触性过敏原（如金属、化妆品、乳胶等）

昆虫叮咬（如蜜蜂、蚊子等）

其他

Q3:请具体描述您最主要的过敏原是什么？

填空1

Q4:您首次发现过敏的年龄大约是？

婴幼儿期（0-3岁）

儿童期（4-12岁）

青少年期（13-18岁）

成年期（18岁以上）

Q5:您的过敏症状通常在哪个季节或环境下更容易发作？

春季

夏季

秋季

冬季

全年无特定季节

特定环境（如潮湿、灰尘多等）

Q6:您出现过敏反应时，通常有哪些症状？（可多选）

皮肤症状（如皮疹、荨麻疹、瘙痒）

呼吸道症状（如打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、哮喘）

消化道症状（如恶心、呕吐、腹泻、腹痛）

眼部症状（如发红、流泪、发痒）

全身性症状（如头晕、乏力）

严重过敏反应（如呼吸困难、喉头水肿、休克）

Q7:您过敏反应的严重程度通常是？

轻微，不影响日常生活

中度，需要服药或简单处理

严重，需要就医

非常严重，有生命危险

Q8:您是否因过敏反应而就医或接受过紧急处理？

是，曾去过急诊

是，看过门诊

否，从未因此就医

不确定

Q9:您目前是否正在接受针对过敏的脱敏治疗或其他长期治疗？

是

否

曾经是，现已停止

Q10:您目前正在服用哪些药物来控制过敏症状？（若无，请填“无”）

填空1

Q11:您是否曾因过敏反应而需要避免某些特定场所或活动？

是

否

Q12:如果有，请具体描述需要避免的场所或活动。

填空1

Q13:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人有过敏史？

是

否

不清楚

Q14:您是否有其他需要补充说明的过敏相关情况？

填空1

Q15:您是否愿意在紧急情况下，允许医疗机构查看您的过敏史信息？

愿意

不愿意

需要进一步了解

Q16:请留下您的姓名（选填）

填空1

Q17:请留下您的联系电话（选填）

填空1

过敏史收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人过敏史信息收集方案。帮助您系统记录过敏原、评估症状严重程度、管理个人健康档案，适合医疗机构、体检中心和健康管理平台为患者提供精准的健康服务与指导。

标签

关于

1天内

更新

0

频次

17

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷