食物过敏登记表

为了保障您的饮食安全与健康，请如实填写以下食物过敏信息。我们将根据您的反馈，为您提供更安全的餐饮服务。

Q1:您的姓名

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Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

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Q5:紧急联系人姓名

填空1

Q6:紧急联系人电话

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Q7:您是否对以下常见过敏食物有反应？

花生

坚果（如核桃、杏仁）

牛奶

鸡蛋

鱼类

甲壳类海鲜（如虾、蟹）

大豆

小麦

贝类

Q8:除上述常见食物外，请列出其他已知的过敏食物

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Q9:您的过敏反应严重程度如何？

轻微（如皮肤瘙痒、起红疹）

中度（如呼吸困难、呕吐）

严重（过敏性休克，危及生命）

Q10:请描述您过敏时的具体症状

填空1

Q11:您是否曾因食物过敏就医或接受紧急治疗？

是

否

Q12:您首次发现食物过敏的大致时间

日期

Q13:您是否随身携带抗过敏药物（如肾上腺素笔）？

是，且会定期检查有效期

是，但有时会忘记

否

Q14:请注明您携带的抗过敏药物名称

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Q15:在集体用餐或外出就餐时，您是否会主动告知他人您的过敏情况？

总是会

经常会

偶尔会

几乎不会

Q16:您主要通过哪些渠道了解食物成分？

仔细阅读食品标签

直接询问餐厅服务员或厨师

通过亲友告知

使用专门的过敏原信息APP

其他

Q17:您对含有过敏原的食品交叉污染（如共用厨具）的敏感度如何？

非常敏感，微量即可引发反应

比较敏感

不太敏感

不确定

Q18:请描述您曾遇到的因交叉污染导致的不适经历

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Q19:您的家人（父母、兄弟姐妹）是否有食物过敏史？

是

否

不确定

Q20:如果家人有过敏史，请说明具体情况

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Q21:您是否接受过专业的过敏原测试（如皮肤点刺试验、血液检测）？

是，已明确过敏原

是，但结果不明确

否

Q22:最近一次过敏测试的日期

日期

Q23:您希望餐饮服务提供方在哪些方面为您提供特别支持？

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Q24:您是否愿意在紧急情况下，授权我们联系您的紧急联系人？

是

否

Q25:如有，请上传您的过敏诊断证明或相关医疗文件

选择文件上传

Q26:请签名确认以上信息真实准确

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食物过敏登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的食物过敏信息登记解决方案。帮助您收集过敏史、评估风险等级、制定应急预案，适合餐饮机构、学校食堂和医疗机构保障过敏人群的饮食安全与健康。

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