遗传病史备案表

您好，本备案表旨在了解您及直系亲属的遗传病史情况，以便提供更精准的健康管理建议。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否了解遗传病的概念？

非常了解

一般了解

不太了解

完全不了解

Q8:您本人是否患有经医生诊断的遗传性疾病？

是

否

不确定

Q9:若您本人患有遗传病，请具体说明疾病名称

填空1

Q10:您是否曾接受过遗传咨询或基因检测？

是

否

Q11:您的父亲是否患有已知的遗传性疾病？

是

否

不清楚

Q12:若父亲患有遗传病，请具体说明疾病名称

填空1

Q13:您的母亲是否患有已知的遗传性疾病？

是

否

不清楚

Q14:若母亲患有遗传病，请具体说明疾病名称

填空1

Q15:您的（外）祖父母是否有已知的遗传病史？

是

否

不清楚

Q16:请简要描述（外）祖父母的遗传病史情况

填空1

Q17:您的兄弟姐妹是否患有已知的遗传性疾病？

是

否

不清楚

无兄弟姐妹

Q18:若兄弟姐妹患有遗传病，请具体说明

填空1

Q19:您的子女是否患有已知的遗传性疾病？

是

否

不清楚

暂无子女

Q20:若子女患有遗传病，请具体说明

填空1

Q21:您或您的亲属是否患有以下常见遗传病或遗传倾向疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病、心肌病）

癌症（请说明类型）

精神类疾病（如精神分裂症、抑郁症）

神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）

先天性畸形或发育异常

血友病等血液疾病

其他（请说明）

以上均无

Q22:请具体说明上一题中勾选的“癌症类型”或“其他”疾病

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Q23:您是否有近亲结婚（三代以内旁系血亲）的家族史？

是

否

不清楚

Q24:您是否计划或正在备孕？

是，正在备孕

是，有未来计划

否

不适用

Q25:您是否愿意在有需要时，为进一步的健康评估提供更详细的家族病史信息？

愿意

需要考虑

不愿意

Q26:您希望通过何种方式获取遗传病相关的健康科普信息？

线上文章/视频

线下讲座/咨询

医生一对一讲解

宣传手册

暂不需要

Q27:对于遗传病史备案，您还有哪些疑问或补充说明？

填空1

遗传病史备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人及家族遗传病史信息收集方案。帮助您系统记录病史、评估遗传风险、建立健康档案，适合个人、家庭及医疗机构进行精准的健康管理与风险评估。

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