慢性病信息收集表

为了解您的健康状况并提供更好的健康管理建议，请如实填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

保密

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您是否被医生明确诊断患有以下慢性疾病？

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾脏病

恶性肿瘤

其他

Q7:您首次被诊断患有上述慢性病距今大约多久？

1年以内

1-3年

4-10年

10年以上

未被诊断

Q8:您目前正在接受哪些治疗或管理方式？

口服药物

胰岛素注射

生活方式干预（如饮食、运动）

定期监测（如血压、血糖）

中医理疗

暂未治疗

Q9:您是否定期复查或随访？

是，严格按照医嘱

是，但不规律

否，感觉良好时不去

从未复查

Q10:您目前正在长期服用的药物名称（可填写多个）

填空1

Q11:您是否有药物过敏史？

是

否

不确定

Q12:如有药物过敏，请具体说明

填空1

Q13:您是否有以下生活习惯？

吸烟

饮酒

规律体育锻炼（每周≥3次）

饮食偏咸

饮食偏油腻

作息不规律

Q14:您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

Q15:您最近一个月是否感到明显的情绪压力（如焦虑、抑郁）？

几乎没有

偶尔

经常

持续存在

Q16:您是否了解所患慢性病的日常注意事项？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q17:您希望通过哪些途径获取健康知识？

医院/医生宣教

社区健康讲座

网络媒体（公众号、App）

宣传手册

家人朋友分享

Q18:您对目前的健康状况整体满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q19:您有多大可能向亲友推荐我们提供的健康管理服务？

选项1

Q20:您目前最希望获得哪方面的健康支持或帮助？

填空1

Q21:您的紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

慢性病信息收集表

介绍

本模板旨在提供慢性病患者健康信息收集的标准化解决方案。帮助您建立个人健康档案、评估疾病管理状况、了解生活习惯，适合医疗机构、社区健康中心和家庭医生开展精准的健康干预与长期随访。

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