家族病史登记表

为了全面了解您的家族健康状况，以便提供更有针对性的健康指导和支持，请您协助填写此登记表。所有信息将严格保密。

Q1:登记人姓名

填空1

Q2:与您的关系

本人

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

祖父母/外祖父母

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:是否了解完整的家族病史？

是，非常了解

是，部分了解

否，完全不了解

Q5:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否有以下病史？

高血压

冠心病

心肌梗死

脑卒中（中风）

糖尿病

高脂血症

哮喘

慢性阻塞性肺疾病

肺癌

胃癌

结直肠癌

肝癌

乳腺癌

宫颈癌

前列腺癌

白血病

阿尔茨海默病（老年痴呆）

帕金森病

抑郁症

精神分裂症

其他（请在下方补充）

以上皆无

Q6:请补充上题中提到的“其他”病史，并注明亲属关系

填空1

Q7:您的祖父母/外祖父母是否有以下病史？

高血压

冠心病

心肌梗死

脑卒中（中风）

糖尿病

癌症

阿尔茨海默病（老年痴呆）

其他（请在下方补充）

不清楚/不确定

Q8:请补充上题中提到的“其他”病史，并注明亲属关系

填空1

Q9:家族中是否有成员在60岁前确诊心脑血管疾病（如心梗、中风）？

是

否

不确定

Q10:家族中是否有成员在50岁前确诊癌症？

是

否

不确定

Q11:家族中是否有成员患有明确的遗传性疾病（如血友病、地中海贫血、亨廷顿舞蹈症等）？

是

否

不确定

Q12:若上题回答“是”，请具体说明疾病名称及亲属关系

填空1

Q13:家族中是否有成员因不明原因或罕见疾病去世？

是

否

不确定

Q14:若上题回答“是”，请简要描述情况

填空1

Q15:家族中是否有近亲结婚（如表/堂兄妹结婚）的情况？

是

否

不确定

Q16:家族中是否有成员有药物或食物过敏史？

是，且较严重

是，但不严重

否

不确定

Q17:若上题回答“是”，请说明具体过敏源及亲属关系

填空1

Q18:家族中是否有成员有吸烟史（超过10年）？

是，且有多人

是，仅个别人

否

不确定

Q19:家族中是否有成员有长期大量饮酒史？

是

否

不确定

Q20:您认为家族病史对您目前的健康状况有影响吗？

有很大影响

有一些影响

几乎没有影响

完全没影响

不确定

Q21:基于您的家族病史，您目前最关心的健康问题是什么？

填空1

Q22:您是否曾因家族病史而接受过专项体检或基因检测？

是

否

计划中

Q23:若曾接受检查，请简要说明检查项目及结果（可选）

填空1

Q24:您是否希望通过此登记，获得相关的健康建议或筛查指引？

非常希望

可以接受

暂时不需要

Q25:您希望补充的其他家族健康相关信息（可选）

填空1

Q26:登记人联系电话（用于必要时核实信息）

填空1

Q27:登记日期

日期

家族病史登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家族病史信息收集解决方案。帮助您系统记录遗传疾病、评估健康风险、制定预防策略，适合个人、家庭及医疗机构进行全面的健康风险评估与管理。

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