物品过敏收集表

Q1:您的姓名

Q2:您的性别

Q3:您的出生日期

Q4:您的联系电话

Q5:您对以下哪些食物类别存在过敏反应？

Q6:若选择“其他”食物过敏，请具体说明

Q7:您对以下哪些药物存在过敏史？

Q8:若选择“其他”药物过敏，请具体说明药物名称

Q9:您对以下哪些日用品或接触物存在过敏反应？

Q10:若选择“其他”日用品过敏，请具体说明

Q11:您的过敏反应通常表现为哪种严重程度？

Q12:您首次发现过敏是在哪个年龄段？

Q13:您的过敏症状是否曾被医院明确诊断？

Q14:若曾被医院诊断，请填写诊断医院名称（选填）

Q15:您是否曾因过敏反应接受过紧急治疗（如使用肾上腺素笔、送急诊）？

Q16:若曾接受紧急治疗，请简要描述当时情况（选填）

Q17:您通常如何处理过敏反应？

Q18:您常备的抗过敏药物名称是？（若无请填“无”）

Q19:您是否进行过过敏原检测（如皮肤点刺试验、血液IgE检测）？

Q20:如有过敏原检测报告，请上传（选填）

Q21:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有过敏史？

Q22:如有，请说明亲属关系及过敏类型（选填）

Q23:您是否患有其他与过敏相关的疾病（如哮喘、过敏性鼻炎、湿疹）？

Q24:如有，请具体说明

Q25:您是否因过敏问题，在饮食、出行或工作中需要特殊安排或协助？

Q26:如需特殊安排，请详细说明您的需求

Q27:请列出您确定不会过敏的、可作为安全备选的食物或物品（选填）

Q28:除上述已提及内容外，还有其他任何您认为重要的过敏信息需要补充吗？

Q29:紧急情况联系人姓名

Q30:紧急情况联系人电话

Q31:您是否授权我们在必要时，将您的过敏信息提供给相关医护人员？