乏力症状登记表

为了全面了解您的健康状况，请根据近期的真实感受填写本表。所有信息仅用于医疗评估，我们将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您感受到乏力症状的频率是？

几乎每天

每周数次

每月数次

很少

仅最近出现

Q5:乏力症状通常在一天中的什么时间最明显？

早晨

午后

傍晚

夜间

无明显规律

Q6:请评估您近一周乏力症状的严重程度（1为轻微，10为非常严重）

分数

标签

Q7:乏力时，常伴随以下哪些症状？（可多选）

头晕

注意力不集中

肌肉酸痛

睡眠质量差

食欲不振

情绪低落

无其他伴随症状

Q8:您的睡眠质量如何？

很好，醒来精力充沛

一般，偶尔醒来

较差，难以入睡或易醒

非常差，长期失眠

Q9:您近期的压力水平如何？

很低

较低

一般

较高

很高

Q10:您平均每周进行中等强度以上运动的频率是？

从不

1-2次

3-4次

5次或更多

Q11:您是否有规律的三餐饮食习惯？

非常规律

基本规律

不太规律

非常不规律

Q12:您是否有以下慢性病史？（可多选）

贫血

甲状腺疾病

糖尿病

心脏病

抑郁症/焦虑症

无上述病史

Q13:乏力症状是否明显影响了您的日常工作或学习？

严重影响

有一定影响

轻微影响

几乎没有影响

Q14:您是否因乏力症状就医或咨询过医生？

是，已明确诊断

是，但未明确诊断

否，但计划就医

否，未考虑就医

Q15:您目前正在长期服用的药物名称是？（如无，请填“无”）

填空1

Q16:您认为哪些因素可能加重了您的乏力感？（单选最主要的一项）

工作/学习压力

睡眠不足

营养不良

缺乏运动

情绪问题

不确定

Q17:乏力症状大约从何时开始？

日期

Q18:休息后，您的乏力感能得到缓解吗？

能完全缓解

能部分缓解

几乎不能缓解

Q19:请简要描述您“乏力”时的具体感受（例如：身体沉重、提不起精神等）

填空1

Q20:与半年前相比，您的精力水平变化是？

明显下降

有所下降

基本持平

有所提升

Q21:为了改善乏力，您尝试过哪些方法？（可多选）

增加睡眠时间

调整饮食

增加运动

服用保健品

寻求医疗帮助

尚未尝试任何方法

Q22:您有多大意愿向医生详细描述并寻求针对乏力症状的专业帮助？（0为完全不愿意，10为非常愿意）

选项1

Q23:您的联系电话（用于可能的医疗随访，可选填）

填空1

Q24:其他您认为需要补充说明的情况

填空1

乏力症状登记表

介绍

本模板旨在提供系统性的乏力症状评估与信息收集解决方案。帮助您量化症状频率、分析潜在诱因、评估对生活的影响，适合医疗机构、体检中心和健康管理平台用于患者的初步筛查与病情跟踪。

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