咳嗽症状备案表

您好，为了协助医疗人员更好地了解您的咳嗽症状，请根据您的实际情况填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:咳嗽已持续多长时间？

少于1周

1-2周

2-4周

超过4周

Q6:咳嗽的严重程度如何？

轻微（偶尔咳嗽）

中度（频繁咳嗽，但可忍受）

严重（持续咳嗽，影响睡眠和日常活动）

Q7:您咳嗽时伴随哪些症状？（可多选）

咳痰

痰中带血

胸痛

呼吸困难

发热

喉咙痛

流鼻涕

无其他症状

Q8:咳嗽在什么情况下会加重？

夜间

清晨

说话时

平躺时

运动时

无明显加重情况

Q9:痰液的颜色和性状是？

无色透明

白色泡沫状

黄色/绿色粘稠

铁锈色

无痰（干咳）

Q10:您是否有吸烟史？

从不吸烟

已戒烟

目前仍在吸烟

Q11:您是否曾被诊断患有以下慢性疾病？（如无，请选无）

哮喘

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

支气管炎

过敏性鼻炎

胃食管反流

无

Q12:近期是否接触过已知的呼吸道感染患者？

是

否

不确定

Q13:您是否因咳嗽就医或服用过药物？

是，已就医并服药

是，自行服药

否，未采取任何措施

Q14:如已服药，请说明具体药物名称（如无，请填“无”）

填空1

Q15:请评估咳嗽对您日常工作和生活的影响程度（1为无影响，5为严重影响）

分数

标签

Q16:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q17:如有过敏史，请具体说明（如无，请填“无”）

填空1

Q18:您近期是否感到疲劳或体重无故下降？

是

否

Q19:您是否接种过流感或肺炎疫苗？

是，已接种

否，未接种

记不清

Q20:请描述您认为可能引起或加重咳嗽的其他因素（如环境、职业、情绪等）

填空1

Q21:如有相关检查报告（如胸片、CT等），可在此上传

选择文件上传

Q22:您希望通过此备案获得什么帮助或建议？

填空1

Q23:其他需要补充说明的情况

填空1

咳嗽症状备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的咳嗽症状信息采集解决方案。帮助您系统记录病程、全面评估严重程度、详细分析伴随症状，适合患者和医疗机构进行高效的初步问诊与病情信息备案。

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