疼痛症状收集表

您好，为了更准确地评估您的健康状况，请根据您的真实感受填写以下关于疼痛症状的问题。所有信息将被严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

不愿透露

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您本次主要想描述哪个部位的疼痛？

头部

颈部

肩部

背部（上/中/下）

腰部

胸部

腹部

上肢（手臂/手肘/手腕/手）

下肢（臀部/大腿/膝盖/小腿/脚）

全身多处

其他

Q5:疼痛是何时开始的？

24小时内

1-7天前

1-4周前

1-3个月前

超过3个月

Q6:疼痛是持续性的还是间歇性的？

持续性疼痛

间歇性发作

Q7:请描述一下疼痛的性质（可多选）

刺痛

钝痛

胀痛

酸痛

灼烧痛

撕裂痛

搏动性疼痛

麻木感

其他

Q8:请用0-10分评估您当前的疼痛程度（0为无痛，10为能想象的最剧烈疼痛）

分数

标签

Q9:疼痛在一天中的哪个时段最明显？

早晨

上午

下午

傍晚

夜间

无明显规律

Q10:哪些情况会加重您的疼痛？（可多选）

活动/运动时

长时间保持一个姿势（如久坐、久站）

按压或触摸疼痛部位

天气变化（如变冷、潮湿）

情绪紧张或压力大

疲劳时

咳嗽或打喷嚏

没有明显诱因

Q11:哪些方式可以暂时缓解您的疼痛？（可多选）

休息

热敷

冷敷

按摩

服用止痛药

改变姿势

轻度活动

分散注意力

没有明显缓解方式

Q12:疼痛是否影响了您的睡眠？

完全没有影响

偶尔影响入睡

经常半夜痛醒

严重影响，几乎无法入睡

Q13:疼痛是否影响了您的日常活动（如工作、家务、行走）？

没有影响

轻度影响，但能完成

中度影响，完成有困难

严重影响，基本无法完成

Q14:除了疼痛，是否伴有其他症状？（可多选）

肿胀

发红

发热

僵硬（活动不灵活）

无力

麻木或针刺感

头晕

恶心

没有其他症状

Q15:您是否因本次疼痛就医或咨询过医生？

是，已明确诊断

是，但未明确诊断

否，尚未就医

Q16:您曾尝试过哪些治疗或处理方式？（可多选）

自行服用非处方止痛药

处方药物

物理治疗（如理疗、康复训练）

针灸/推拿

贴敷膏药

手术

未进行任何处理

Q17:您是否有与疼痛相关的既往病史（如关节炎、椎间盘突出、外伤等）？

是

否

不确定

Q18:您是否有药物过敏史？

是

否

不确定

Q19:如果有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q20:您目前是否正在服用其他药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

是

否

Q21:如果正在服用药物，请列出药物名称（若不清楚可写大致用途）

填空1

Q22:总体而言，疼痛对您生活质量的影响有多大？（0表示毫无影响，10表示影响极大）

选项1

Q23:关于您的疼痛症状，还有什么其他需要补充说明的情况吗？

填空1

疼痛症状收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的疼痛症状信息收集解决方案。帮助您系统记录疼痛部位、评估疼痛程度、分析影响因素，适合医疗机构、康复中心和临床研究用于患者的精准诊断与个性化治疗规划。

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