不适症状备案表

您好，为更好地了解您的健康状况并提供必要支持，请如实填写以下不适症状备案信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:症状出现日期

日期

Q6:症状首次出现的大致时间

时

分

Q7:症状主要表现部位

头部

胸部

腹部

四肢

全身性

其他

Q8:请具体描述您最不适的症状

填空1

Q9:伴随症状（可多选）

发热

咳嗽

乏力

头晕

恶心呕吐

食欲不振

腹泻

疼痛

其他

Q10:症状的严重程度

轻微（不影响日常活动）

中度（影响部分活动）

严重（无法进行日常活动）

非常严重（需卧床）

Q11:症状是否持续

是，持续存在

否，间歇性发作

Q12:若为间歇性，请描述发作频率（如：每天数次、每周几次）

填空1

Q13:症状出现前，是否有过以下情况

剧烈运动

特殊饮食

接触已知过敏原

情绪波动

无明显诱因

其他

Q14:您是否已自行用药或处理

是

否

Q15:若已处理，请说明使用了何种药物或方法

填空1

Q16:用药后症状是否缓解

明显缓解

略有缓解

无变化

加重

Q17:近期是否有就医计划

是，计划近期就医

否，先观察

已预约就诊

Q18:过往是否有类似症状或相关病史

是

否

不确定

Q19:若有，请简要说明

填空1

Q20:您的睡眠是否因此受到影响

无影响

轻度影响（入睡困难）

中度影响（易醒）

严重影响（失眠）

Q21:您的饮食是否因此受到影响

无影响

食欲略减

食欲明显减退

无法进食

Q22:症状是否影响了您的工作或学习

完全不影响

轻微影响效率

需要请假/休息

无法进行

Q23:请补充任何您认为对了解您症状有帮助的其他信息

填空1

Q24:您希望我们以何种方式跟进您的情况

电话联系

短信通知

无需跟进

其他方式

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:如有相关病历、检查报告等，可在此上传（可选）

选择文件上传

不适症状备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的不适症状信息收集与备案解决方案。帮助您系统记录症状详情、评估健康状况、追踪病情变化，适合个人、医疗机构及企业健康管理部门进行高效的健康管理与初步分诊。

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