疫苗接种登记表

为保障您的健康与公共卫生安全，请如实填写以下疫苗接种相关信息。本表信息将严格保密，仅用于防疫管理。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否已完成基础免疫（如接种过2剂次灭活疫苗）？

是

否

Q8:请填写您完成基础免疫的日期（若未完成请跳过）

日期

Q9:您是否已接种加强针？

是

否

Q10:若已接种加强针，您接种的是哪种类型的疫苗？

灭活疫苗

腺病毒载体疫苗

重组蛋白疫苗

其他

不适用

Q11:请填写您最近一次接种疫苗的日期

日期

Q12:您接种疫苗的主要原因是什么？

工作/学习要求

个人健康防护

出行/旅行需要

响应国家号召

其他

Q13:接种后，您是否出现过不良反应（如发热、乏力、接种部位红肿等）？

是，有轻微反应

是，有较严重反应

否，没有任何反应

Q14:您曾接种过哪些类型的疫苗？（可多选）

新冠疫苗

流感疫苗

乙肝疫苗

HPV疫苗

肺炎球菌疫苗

带状疱疹疫苗

其他

Q15:您是否有药物或疫苗过敏史？

是

否

不确定

Q16:如有过敏史，请简要说明过敏的药物或疫苗名称

填空1

Q17:您目前是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是

否

不确定

Q18:如患有慢性疾病，请简要说明疾病名称及控制情况

填空1

Q19:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是，备孕中

是，怀孕中

是，哺乳期

否

Q20:您是否曾感染过新冠病毒？

是，已康复

是，正在感染期

否

不确定

Q21:若曾感染，请填写您确诊的日期（若未感染请跳过）

日期

Q22:您对接种疫苗的态度是？

非常支持，认为有必要

比较支持，愿意接种

中立，视情况而定

不太愿意

完全拒绝

Q23:您希望通过哪些渠道获取疫苗接种相关信息？（如社区通知、新闻媒体、社交平台等）

填空1

Q24:您是否愿意在需要时接种新的疫苗（如针对新变异株的疫苗）？

非常愿意

比较愿意

视疫苗安全性而定

不太愿意

完全不愿意

Q25:您对疫苗接种工作有何意见或建议？

填空1

Q26:请上传您的健康码截图（选填）

选择文件上传

Q27:请上传您最近一次疫苗接种凭证（选填）

选择文件上传

疫苗接种登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种信息登记解决方案。帮助您高效收集接种者信息、管理免疫记录、评估接种意愿，适合医疗机构、社区中心和公共卫生部门开展精准的疫苗接种管理。

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