接种反应备案表

为监测和记录疫苗接种后可能出现的反应，保障您的健康，请如实填写以下信息。感谢您的配合。

Q1:接种者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/护照号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:紧急联系人及电话

填空1

Q7:接种日期

日期

Q8:接种时间

时

分

Q9:接种疫苗名称

填空1

Q10:疫苗生产批号

填空1

Q11:接种单位名称

填空1

Q12:本次接种是第几剂次？

第一剂

第二剂

第三剂

加强针

其他

Q13:接种后，您是否出现了任何不适反应？

是

否

Q14:如出现反应，请选择具体症状（可多选）

局部红肿

局部疼痛

局部硬结

发热（体温≥37.3℃）

乏力

头痛

肌肉酸痛

恶心/呕吐

腹泻

皮疹

瘙痒

其他

Q15:反应严重程度如何？

轻微（不影响日常生活）

中度（影响部分日常活动）

严重（需要医疗干预）

Q16:反应开始日期

日期

Q17:反应开始时间

时

分

Q18:反应是否持续？

是

否

Q19:反应结束日期（如已结束）

日期

Q20:是否已就医？

是

否

Q21:就医医院名称

填空1

Q22:医生诊断结果

填空1

Q23:是否因本次反应住院治疗？

是

否

Q24:既往是否有过敏史（如药物、食物等）？

填空1

Q25:既往是否有严重疾病史？

填空1

Q26:本次接种前是否处于患病期（如发热、急性感染等）？

是

否

Q27:其他需要说明的情况

填空1

Q28:接种者/监护人签名

填空1

Q29:填表日期

日期

接种反应备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种后不良反应监测与记录解决方案。帮助您系统收集接种者信息、详细记录反应症状、规范评估严重程度，适合医疗机构、疾控中心和接种单位进行疫苗安全性的有效追踪与管理。

标签

关于

2个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

接种反应备案表

相关推荐