接种次数登记表

本表用于收集个人疫苗接种情况，以便进行健康管理与统计分析。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/护照号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否已完成新冠疫苗基础免疫接种？

是，已完成

否，尚未完成

Q8:您已完成的新冠疫苗基础免疫接种剂次是？

1剂

2剂

3剂

未接种

Q9:您最近一次接种新冠疫苗的日期是？

日期

Q10:您是否接种过新冠疫苗加强针？

是

否

Q11:您接种过几剂新冠疫苗加强针？

1剂

2剂

3剂

未接种加强针

Q12:您是否接种过流感疫苗？

是，每年接种

是，偶尔接种

否，从未接种

Q13:您最近一次接种流感疫苗的日期是？

日期

Q14:您是否接种过乙肝疫苗？

是，已完成全程接种

是，但未完成全程

否，未接种

不确定

Q15:您是否接种过HPV疫苗（人乳头瘤病毒疫苗）？

是，已完成全程接种

是，正在接种中

否，未接种

不适用

Q16:您是否接种过带状疱疹疫苗？

是

否

不了解此疫苗

Q17:您是否接种过肺炎球菌疫苗？

是

否

不了解此疫苗

Q18:您是否接种过狂犬病疫苗？

是，因暴露后接种

是，因预防性接种

否

Q19:您是否有计划在未来一年内接种新的疫苗？

是，已有明确计划

是，视情况而定

否，暂无计划

Q20:您主要通过哪些渠道了解疫苗接种信息？（可多选）

社区卫生服务中心

医院/诊所

单位/学校通知

新闻媒体

社交媒体

家人朋友

其他

Q21:您对疫苗接种的整体态度是？

非常支持，认为很重要

比较支持

一般，持观望态度

不太支持

反对

Q22:您在接种疫苗时，主要关心哪些方面？（如：安全性、有效性、副作用、费用等）

填空1

Q23:您是否曾因接种疫苗出现明显不适或不良反应？

是，轻微不适（如局部红肿、低热）

是，中度不适

是，严重不适

否，从未出现

Q24:若曾出现不良反应，请简要描述（可选）

填空1

Q25:您是否有任何已知的疫苗禁忌症或严重过敏史？

是

否

不确定

Q26:若有，请简要说明（可选）

填空1

Q27:您是否愿意在符合条件时，接种新研发的、针对重大传染病的疫苗？

非常愿意

比较愿意

需要更多信息再决定

不太愿意

不愿意

Q28:对于疫苗接种服务，您有何意见或建议？

填空1

接种次数登记表

介绍

本模板旨在提供个人疫苗接种情况的标准化登记解决方案。帮助您收集免疫数据、评估接种意愿、分析健康趋势，适合医疗机构、疾控中心和社区管理者开展精准的公共卫生服务。

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