体检结果备案表

为完善您的健康档案，请根据近期体检报告如实填写以下信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:体检日期

日期

Q7:本次体检机构

公立医院

民营体检中心

单位内部组织

其他

Q8:身高（厘米）

150以下

151-160

161-170

171-180

181-190

191以上

Q9:体重（公斤）

40以下

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

91-100

101以上

Q10:血压测量结果（收缩压/舒张压 mmHg）

<120/80 (正常)

120-129/<80 (正常高值)

130-139/80-89 (1级高血压)

≥140/90 (2级高血压)

未测量

Q11:空腹血糖（mmol/L）

<6.1 (正常)

6.1-6.9 (空腹血糖受损)

≥7.0 (糖尿病)

未检测

Q12:总胆固醇（mmol/L）

<5.2 (理想)

5.2-6.1 (边缘升高)

≥6.2 (升高)

未检测

Q13:心电图检查结果

正常

大致正常

异常（请说明）

未检查

Q14:胸部X光/CT检查结果

未见异常

异常（请说明）

未检查

Q15:腹部B超（肝胆胰脾肾）检查结果

未见异常

脂肪肝

胆囊息肉/结石

肾囊肿/结石

其他异常

未检查

Q16:本次体检发现的主要异常项（可多选）

血压偏高

血糖偏高/糖尿病

血脂异常

肝功能异常

肾功能异常

尿酸偏高

甲状腺结节

乳腺结节/增生

前列腺增生

肿瘤标志物异常

视力/听力下降

骨密度降低

其他

无重大异常

Q17:医生根据体检结果给出的总体健康评价

优秀

良好

一般

需关注

需立即就医

Q18:医生给出的主要建议或医嘱（如无，请填“无”）

填空1

Q19:您是否计划根据本次体检结果进行复查或进一步诊疗？

是，已预约

是，计划中

否，暂时不需要

遵医嘱观察

Q20:您平时的运动频率

几乎不运动

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

Q21:您的吸烟情况

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q22:您的饮酒情况

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q23:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

无

有（请说明）

Q24:直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有重大疾病史（如心脑血管疾病、恶性肿瘤等）？

无

有（请说明）

Q25:您希望单位/机构在健康管理方面为您提供哪些支持？（如健康讲座、运动活动等）

填空1

Q26:您是否授权将本次体检结果用于建立/更新个人健康档案？

是

否

Q27:本人确认以上信息均根据本人真实体检报告填写。签名（或电子确认）

填空1

体检结果备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人体检结果信息备案解决方案。帮助您系统记录体检数据、评估健康状况、跟踪健康趋势，适合企业HR、医疗机构和个人用户建立完善的个人健康档案。

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