接种禁忌收集表

Q1:受种者姓名

Q2:受种者性别

Q3:受种者出生日期

Q4:受种者身份证号码

Q5:受种者联系电话

Q6:您是否为受种者本人？

Q7:代填人姓名（若非本人填写）

Q8:代填人联系电话（若非本人填写）

Q9:您是否对任何药物、食物或疫苗有过敏史？

Q10:如有过敏史，请详细说明过敏物质及反应

Q11:您是否曾对疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗等）产生严重不良反应？

Q12:如有疫苗严重不良反应史，请详细说明

Q13:您是否患有癫痫、脑病或神经系统疾病？

Q14:您是否患有免疫系统疾病（如HIV/AIDS、系统性红斑狼疮等）或正在接受免疫抑制治疗？

Q15:您是否患有严重的心脏病（如心肌炎、心包炎、心力衰竭）？

Q16:您是否患有严重的呼吸系统疾病（如严重哮喘、慢性阻塞性肺病急性发作期）？

Q17:您是否患有严重的肝脏或肾脏疾病？

Q18:您是否患有恶性肿瘤或正在接受放化疗？

Q19:您是否患有未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）？

Q20:您是否患有糖尿病且血糖控制不佳？

Q21:您目前是否处于急性疾病期（如正在发热，体温≥37.3℃）？

Q22:您是否处于妊娠期或哺乳期？

Q23:近14天内，您是否接种过其他疫苗？

Q24:如近14天内接种过疫苗，请说明疫苗名称及接种日期

Q25:您是否有出血性疾病（如血友病）或正在服用抗凝药物（如华法林）？

Q26:您是否曾因接种疫苗出现任何不适，但未达到严重不良反应标准？

Q27:如有其他需要说明的健康状况或特殊情况，请在此描述

Q28:本人声明：以上所填内容均真实、准确、完整。我已阅读并理解相关告知内容，并自愿承担因隐瞒病史可能带来的风险。