体检报告登记表

欢迎填写体检报告登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您建立健康档案。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:本次体检类型

入职体检

年度常规体检

专项检查

健康证办理体检

其他

Q7:体检日期

日期

Q8:身高 (cm)

填空1

Q9:体重 (kg)

填空1

Q10:血压 (mmHg，格式如：120/80)

填空1

Q11:空腹血糖 (mmol/L)

填空1

Q12:总胆固醇 (mmol/L)

填空1

Q13:甘油三酯 (mmol/L)

填空1

Q14:心电图检查结果

正常

大致正常

异常（请说明）

未检查

Q15:心电图异常具体说明（如无异常请留空）

填空1

Q16:胸部X光/CT检查结果

未见明显异常

异常（请说明）

未检查

Q17:胸部影像异常具体说明（如无异常请留空）

填空1

Q18:腹部B超检查结果

未见明显异常

脂肪肝

胆囊结石/息肉

肾囊肿

其他异常（请说明）

未检查

Q19:腹部B超其他异常说明（如无异常请留空）

填空1

Q20:您是否有以下慢性病史或家族史？

高血压

糖尿病

心脏病

脑卒中

恶性肿瘤

慢性肝炎

其他（请说明）

无

Q21:其他慢性病史或家族史说明（如无请留空）

填空1

Q22:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q23:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔应酬

每周1-3次

几乎每天

Q24:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q25:医生综合建议或诊断

填空1

Q26:主检医生签名

填空1

体检报告登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的体检报告信息登记解决方案。帮助您高效收集个人健康数据、规范管理体检档案、系统分析健康指标，适合医疗机构、体检中心和企事业单位HR部门建立完整的员工健康管理体系。

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