体检项目收集表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:手机号码

Q5:您的年龄段

Q6:您此次体检的主要目的是什么？（可多选）

Q7:您是否有以下慢性病史或症状？（可多选）

Q8:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下疾病史？（可多选）

Q9:您是否有吸烟习惯？

Q10:您每周饮酒的频率是？

Q11:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

Q12:您近期是否感到以下不适？（可多选）

Q13:您上次进行全面体检是在什么时候？

Q14:您希望此次体检重点检查哪些系统？（可多选）

Q15:您是否计划进行胃镜检查？

Q16:您是否计划进行肠镜检查？

Q17:您是否需要进行妇科/男科专项检查？

Q18:您是否有备孕计划？

Q19:您希望增加哪些可选的高端影像学检查？（可多选）

Q20:您对检查过程中的辐射暴露有何顾虑？

Q21:您是否有药物或食物过敏史？

Q22:如有过敏史，请具体说明

Q23:您是否有手术史？

Q24:如有手术史，请具体说明

Q25:您目前是否正在服用任何药物（包括保健品）？

Q26:如正在服药，请列出药物名称及服用目的

Q27:您是否有晕针、晕血或幽闭恐惧症等情况？

Q28:您希望体检报告以何种形式获取？

Q29:您是否有其他特殊的健康关注点或检查需求？

Q30:您的紧急联系人姓名

Q31:紧急联系人电话