就医信息收集表

为便于医生全面了解您的健康状况，请如实填写以下信息。感谢您的配合。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:本次就诊的主要症状是什么？

发热

咳嗽/咳痰

头痛/头晕

腹痛/腹泻

胸闷/胸痛

关节/肌肉疼痛

皮肤问题

其他

Q8:症状开始出现的时间

日期

Q9:症状的严重程度如何？

轻微，不影响生活

中度，部分影响生活

严重，严重影响生活

Q10:您是否有以下既往病史？

高血压

糖尿病

心脏病

肝炎

肾脏疾病

哮喘/过敏

手术史

无

Q11:您是否有以下药物过敏史？

青霉素

头孢类

磺胺类

阿司匹林

其他

无

Q12:您是否正在服用其他药物？

是

否

Q13:若正在服药，请列出药物名称及用法用量

填空1

Q14:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q15:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q16:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有重大疾病史？

是

否

不清楚

Q17:若有，请简要说明

填空1

Q18:您最近一周的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

Q19:您最近一周的食欲如何？

很好

一般

较差

很差

Q20:您最近是否有过外伤？

是

否

Q21:若有外伤，请描述具体情况及部位

填空1

Q22:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是（备孕）

是（怀孕）

是（哺乳）

否

不适用

Q23:您希望向医生特别说明的其他情况

填空1

Q24:请上传相关的既往病历、检查报告或化验单（如有）

选择文件上传

Q25:本次就诊的期望或主要诉求是什么？

填空1

就医信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者信息收集解决方案。帮助您快速登记患者信息、全面了解病史症状、准确评估健康状况，适合医疗机构和医生高效开展精准的诊疗服务。

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