医院信息备案表

为完善医疗机构信息管理，请根据实际情况填写以下备案信息。

Q1:医院全称

填空1

Q2:医院等级

一级

二级

三级

未定级

Q3:医院类别

综合医院

专科医院

中医医院

中西医结合医院

其他

Q4:医院详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:医疗机构执业许可证登记号

填空1

Q6:执业许可证发证日期

日期

Q7:执业许可证有效期至

日期

Q8:医院法定代表人姓名

填空1

Q9:医院主要负责人姓名

填空1

Q10:所有制形式

公立

民营

其他

Q11:经营性质

非营利性

营利性

Q12:联系电话（总机）

填空1

Q13:医院官方网站

填空1

Q14:核定床位数

填空1

Q15:实际开放床位数

填空1

Q16:医院员工总数

填空1

Q17:其中：卫生技术人员数

填空1

Q18:其中：执业医师数

填空1

Q19:其中：注册护士数

填空1

Q20:主要诊疗科目

内科

外科

妇产科

儿科

眼科

耳鼻喉科

口腔科

皮肤科

精神科

传染科

肿瘤科

康复医学科

急诊医学科

麻醉科

医学检验科

医学影像科

中医科

其他

Q21:年门诊量（估算）

填空1

Q22:年住院人次（估算）

填空1

Q23:年手术台次（估算）

填空1

Q24:请上传医疗机构执业许可证副本扫描件

选择文件上传

Q25:请上传医院建筑平面图或布局图

选择文件上传

Q26:医院信息填报人姓名

填空1

Q27:填报人联系电话

填空1

Q28:信息填报日期

日期

医院信息备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的医疗机构信息备案解决方案。帮助您规范医院信息采集、完善资质档案管理、满足监管备案要求，适合各级医院及卫生管理部门进行高效、准确的机构信息登记与审核。

标签

关于

1天内

更新

0

频次

28

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷