病历信息登记表

为建立完善的个人医疗档案，请如实填写以下信息，以便为您提供更精准的医疗服务。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号/护照号

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

填空1

Q10:您是否为本次疾病首次就诊？

是

否

Q11:本次就诊日期

日期

Q12:主诉（本次就诊最主要的不适或症状）

填空1

Q13:现病史（症状开始时间、发展变化、已做检查和治疗等）

填空1

Q14:既往病史（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管病

肝炎

结核

哮喘

过敏史

手术史

无

Q15:如有过敏史，请具体说明

填空1

Q16:长期服用药物（可多选）

降压药

降糖药

抗凝药

激素类药物

精神类药物

中药

保健品

无

Q17:如有长期服用药物，请列出具体药名

填空1

Q18:个人生活习惯（可多选）

吸烟

饮酒

规律运动

熬夜

饮食清淡

饮食偏咸/油腻

无特殊

Q19:家族中是否有类似疾病史？

是

否

不清楚

Q20:如有家族史，请简要说明

填空1

Q21:职业

公务员/事业单位

企业职员

工人

农民

学生

自由职业

退休

其他

Q22:工作单位

填空1

Q23:医保类型

城镇职工医保

城乡居民医保

新农合

商业保险

自费

其他

Q24:医保卡号

填空1

Q25:请上传既往相关检查报告（如化验单、影像片等）

选择文件上传

Q26:其他需要补充说明的情况

填空1

Q27:患者/家属签名（确认以上信息属实）

填空1

Q28:签名日期

日期

病历信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的病历信息采集解决方案。帮助您快速登记患者信息、系统记录病史、规范管理医疗档案，适合各级医疗机构和医生高效建立完善的个人健康档案。

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