服药信息收集表

您好，为了确保您的用药安全与健康管理，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您正在服用的药品名称

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Q5:药品的主要用途或治疗病症

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Q6:此药品是处方药还是非处方药？

处方药

非处方药

Q7:药品的生产厂家

填空1

Q8:药品的规格（如：每片/粒的含量）

填空1

Q9:您通常如何服用此药？

口服

外用

注射

其他

Q10:每次服用的剂量

填空1

Q11:每日服用频率

每日一次

每日两次

每日三次

每日四次

按需服用

Q12:开始服用此药的日期

日期

Q13:计划服药时长

短期（1周内）

中期（1周到1个月）

长期（1个月以上）

长期维持

Q14:您是否按时服药？

总是

经常

偶尔

很少

Q15:您是否出现过以下不良反应？（可多选）

恶心/呕吐

头晕/头痛

皮疹/瘙痒

嗜睡/乏力

腹泻/便秘

无不良反应

Q16:不良反应的严重程度如何？

轻微，不影响生活

中度，对生活有一定影响

严重，需要就医

Q17:您是否在服用其他药品？

是

否

Q18:请列出您同时服用的其他药品名称

填空1

Q19:您是否有已知的药物过敏史？

是

否

不确定

Q20:如有，请说明过敏的药物名称

填空1

Q21:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q22:如有，请说明具体疾病

填空1

Q23:您目前是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

备孕中

怀孕中

哺乳期

均不是

Q24:您是否饮酒？

从不

偶尔

经常

Q25:您是否吸烟？

从不

偶尔

经常

Q26:开药医生或医疗机构的名称

填空1

Q27:您对当前用药方案的了解程度如何？

非常了解

大致了解

不太了解

完全不了解

Q28:您获取用药指导的主要来源是？

医生/药师

药品说明书

网络搜索

家人朋友

其他

Q29:您目前最关心的用药问题是什么？

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服药信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者服药信息收集方案。帮助您记录用药详情、监测不良反应、评估依从性，适合患者、医生及医疗机构进行系统性的用药安全管理和健康追踪。

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