用药信息登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:您填写此表的主要目的是？

Q8:您目前正在服用以下哪些类型的药物？（可多选）

Q9:请列出您正在服用的具体药物名称（可写通用名或商品名）

Q10:请注明上述每种药物的每日服用剂量（例如：每次1片，每日2次）

Q11:您最早开始服用上述药物的日期

Q12:您是否曾对任何药物或食物过敏？

Q13:如曾过敏，请描述过敏的药物或食物名称及症状

Q14:您是否有肝、肾、心脏等器官的慢性病史？

Q15:如有慢性病史，请具体说明

Q16:您是否正在备孕、怀孕或哺乳期？

Q17:您是否有饮酒习惯？

Q18:您是否有吸烟习惯？

Q19:您是否经常或偶尔服用以下非处方药或保健品？（可多选）

Q20:您最近一次体检是什么时候？

Q21:您是否曾因用药出现不适或副作用？

Q22:如曾出现不适，请描述具体情况（何种药物、症状、发生时间）

Q23:您对当前用药方案的依从性如何？（是否能按时按量服药）

Q24:您在用药过程中遇到的主要困难或困惑是什么？

Q25:您是否希望获得用药指导或定期随访？

Q26:您的紧急联系人姓名

Q27:紧急联系人电话

Q28:请上传您最近的体检报告或化验单（可选）

Q29:请上传您正在服用的药物包装盒或说明书照片（可选）

Q30:其他您认为需要补充说明的用药或健康信息