医生信息收集表

尊敬的医生，您好！为完善医疗人才数据库，更好地进行学术交流与资源配置，请您协助填写此信息收集表。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:手机号码

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Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:最高学历

专科

本科

硕士

博士

博士后

Q8:毕业院校

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Q9:所学专业

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Q10:毕业时间

日期

Q11:医师执业资格级别

执业医师

主治医师

副主任医师

主任医师

Q12:执业医师资格证编号

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Q13:首次注册时间

日期

Q14:您目前的主要执业机构类型

三甲医院

二甲医院

社区卫生服务中心

私人诊所

科研院所

其他

Q15:目前主要执业机构名称

填空1

Q16:所在科室

填空1

Q17:您的职称

住院医师

主治医师

副主任医师

主任医师

其他

Q18:当前职称聘任时间

日期

Q19:您的主要执业范围/专业方向

内科

外科

妇产科

儿科

急诊科

全科医学

中医科

其他

Q20:您擅长的诊疗技术或领域（可多选）

微创手术

介入治疗

影像诊断

慢性病管理

急危重症救治

康复治疗

健康管理

其他

Q21:您从事临床工作的年限

5年以下

5-10年

11-20年

20年以上

Q22:您近三年内参与或主持的科研项目类型（可多选）

国家级课题

省部级课题

市厅级课题

院内课题

企业合作课题

未参与

Q23:请列出您近五年发表的核心期刊论文数量

填空1

Q24:请列出您近五年获得的专利数量

填空1

Q25:您是否愿意参与多机构会诊或远程医疗？

非常愿意

愿意

一般

不太愿意

不愿意

Q26:您是否有意向在未来1-3年内变更执业地点？

是，有明确意向

是，正在考虑

否，暂无计划

Q27:您期望的理想工作环境或平台是怎样的？（请简要描述）

填空1

Q28:您认为当前执业过程中面临的最大挑战是什么？

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Q29:您希望通过本人才库获得哪些支持？（可多选）

学术交流机会

技术培训

职业发展指导

多点执业信息

科研合作资源

政策法规咨询

其他

Q30:您的电子邮箱

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Q31:请上传您的医师执业证书（首页）

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介绍

本模板旨在提供医疗人才信息收集的标准化解决方案。帮助您高效采集医生执业信息、整合学术与临床背景、分析职业发展需求，适合医院、卫健委和人才服务机构建立精准的医疗人才数据库。

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