不良反应备案表

为了全面记录和评估您所报告的不良反应，以便采取适当的后续措施，请根据实际情况填写以下信息。

Q1:不良反应发生日期

日期

Q2:不良反应发生时间

时

分

Q3:报告人姓名

填空1

Q4:报告人身份

患者本人

患者家属/监护人

医护人员

其他

Q5:报告人联系电话

填空1

Q6:患者姓名（若与报告人不同）

填空1

Q7:患者性别

男

女

未知

Q8:患者出生日期

日期

Q9:患者年龄（若出生日期未知）

填空1

Q10:患者体重（kg）

填空1

Q11:患者身高（cm）

填空1

Q12:患者既往病史及过敏史

填空1

Q13:怀疑引起不良反应的产品/药品/医疗器械名称

填空1

Q14:产品/药品/医疗器械的批号

填空1

Q15:产品/药品/医疗器械的使用开始日期

日期

Q16:产品/药品/医疗器械的用法用量

填空1

Q17:不良反应的详细描述（包括症状、体征、发生部位、严重程度等）

填空1

Q18:不良反应的严重程度

轻度（不影响日常活动）

中度（部分影响日常活动）

重度（严重影响日常活动或需医疗干预）

危及生命

Q19:不良反应是否导致住院或延长住院时间？

是

否

Q20:不良反应是否危及生命？

是

否

Q21:不良反应是否导致永久性或显著的残疾/功能丧失？

是

否

Q22:不良反应是否导致先天性异常/出生缺陷？

是

否

不适用

Q23:不良反应是否导致死亡？

是

否

Q24:已采取的治疗措施及结果

填空1

Q25:不良反应是否好转或痊愈？

已痊愈

好转

未好转

加重

未知

Q26:不良反应结局日期

日期

Q27:不良反应与怀疑产品的关联性评价

肯定有关

很可能有关

可能有关

可能无关

待评价

无法评价

Q28:其他相关情况说明

填空1

Q29:请上传相关医疗文件、检查报告或产品图片（可选）

选择文件上传

不良反应备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的不良反应事件记录与上报解决方案。帮助您规范信息采集、评估事件严重性、追踪处理结果，适合医疗机构、药企和监管部门进行安全监测与风险管理。

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