药量信息登记表

欢迎填写药量信息登记表，本表旨在系统收集和记录您的用药情况，以便进行更精准的健康管理。请根据实际情况填写。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:病历号/身份证号

填空1

Q5:主要诊断或疾病名称

填空1

Q6:当前需要登记的主要药品通用名

填空1

Q7:药品规格（如：每片50mg）

填空1

Q8:本次用药剂量单位

片/粒

毫克(mg)

毫升(ml)

国际单位(IU)

其他

Q9:每次服用剂量（如：2片或 100mg）

填空1

Q10:每日用药频率

每日一次

每日两次

每日三次

每日四次

按需服用

其他

Q11:具体用药时间（如：早饭后、睡前）

填空1

Q12:本次用药开始日期

日期

Q13:预计用药总时长

短期（1-7天）

中期（1-4周）

长期（1-3个月）

长期（3个月以上）

遵医嘱不定时

Q14:开药医生姓名

填空1

Q15:开药医院/诊所名称

填空1

Q16:用药目的

治疗疾病

控制症状

预防疾病

术后恢复

营养补充

其他

Q17:是否为首次使用此药？

是

否

Q18:是否已知对此药或同类药物过敏？

是

否

不确定

Q19:您目前是否还在服用其他药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

是，有处方药

是，有非处方药

是，有中草药/保健品

否，未服用其他药物

Q20:如有其他药物，请列出其名称

填空1

Q21:您是否有肝脏或肾脏疾病史？

有肝脏疾病

有肾脏疾病

两者皆有

无

不确定

Q22:您是否处于怀孕、备孕或哺乳期？（如适用）

是（怀孕）

是（备孕）

是（哺乳期）

否

不适用

Q23:请评估您对本次用药方案的了解程度（1分=完全不了解，5分=非常了解）

分数

标签

Q24:您主要通过何种方式了解用药信息？

医生/药师告知

药品说明书

网络搜索

家人/朋友告知

其他

Q25:您对当前用药方案的主要疑问或担忧（如无请填“无”）

填空1

Q26:您通常如何提醒自己按时服药？

依靠记忆

设定手机闹钟

使用药盒

家人提醒

其他

Q27:在过去一周内，是否有漏服或错服药物的情况？

从未发生

偶尔发生（1-2次）

有时发生（3-4次）

经常发生（5次及以上）

Q28:您的紧急联系人姓名

填空1

Q29:紧急联系人电话

填空1

药量信息登记表

介绍

本模板旨在提供系统化的患者用药信息登记解决方案。帮助您记录药品详情、管理服药计划、评估用药依从性，适合医疗机构、药师和慢性病患者实现精准、安全的用药管理。

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