康复信息收集表

感谢您参与本次信息收集。本表旨在了解您的康复情况，以便为您提供更精准的支持与指导。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您目前所处的康复阶段是？

急性期

恢复早期

恢复中期

恢复后期

维持期

Q6:本次康复的主要原因是？

术后恢复

运动损伤

慢性疾病（如关节炎、腰背痛等）

神经系统疾病（如中风后遗症）

其他

Q7:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q8:开始接受康复的日期

日期

Q9:您目前的疼痛程度如何？

无疼痛

轻度疼痛（不影响日常活动）

中度疼痛（影响部分活动）

重度疼痛（严重影响活动）

Q10:您目前主要接受哪些康复治疗？（可多选）

物理治疗（理疗）

作业治疗

言语治疗

中医康复（针灸、推拿等）

运动疗法

心理辅导

其他

Q11:若选择“其他”，请具体说明

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Q12:您进行康复治疗的频率是？

每天

每周3-5次

每周1-2次

每月数次

不定期

Q13:您对目前康复效果的满意度是？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q14:请对您当前的活动能力进行评分（1分表示完全受限，5分表示完全正常）

分数

标签

Q15:请描述您目前最希望改善的身体功能或症状

填空1

Q16:您是否在家中进行康复训练？

是，有规律地进行

是，偶尔进行

否

Q17:若在家训练，主要进行哪些项目？（例如：关节活动度训练、力量训练等）

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Q18:康复治疗对您的日常生活（如工作、家务、社交）影响如何？

有很大积极影响

有一定积极影响

影响不大

有一定负面影响

有很大负面影响

Q19:您在康复过程中遇到的主要困难有哪些？（可多选）

疼痛不适

时间安排冲突

经济压力

缺乏动力

训练方法不明确

交通不便

其他

Q20:若选择“其他”，请具体说明

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Q21:您是否了解并遵循康复师/医生的指导建议？

完全了解并严格遵循

大部分了解并遵循

部分了解，有时遵循

不太了解，很少遵循

Q22:您对康复治疗师或机构有什么建议或意见？

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Q23:您是否吸烟？

是，经常

是，偶尔

否，已戒烟

从不

Q24:您是否饮酒？

是，经常

是，偶尔

否，已戒酒

从不

Q25:您平均每周进行中等强度以上运动（如快走、慢跑）的频率是？

从不

1-2次

3-4次

5次及以上

Q26:您是否有药物或食物过敏史？若有，请说明

填空1

Q27:您目前正在长期服用的药物有哪些？（请注明药名和剂量，如无请填“无”）

填空1

Q28:您是否愿意在未来接受康复进展的随访？

非常愿意

愿意

可以考虑

不愿意

Q29:您的电子邮箱（用于接收康复资料或随访通知，选填）

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康复信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的康复患者信息收集解决方案。帮助您评估康复阶段、记录治疗效果、跟踪患者进展，适合医疗机构、康复中心和治疗师为患者制定个性化的康复计划。

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