药效信息收集表

Q1:您正在服用的药物名称是什么？

Q2:您服用该药物的主要适应症或原因是什么？

Q3:您开始服用该药物的日期是？

Q4:您服药的频率是？

Q5:您如何评价该药物对您主要症状的改善效果？

Q6:请为药物的总体疗效评分（1分为最差，10分为最佳）

Q7:您有多大可能向其他有类似情况的患者推荐此药物？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

Q8:您在服药期间是否出现过以下不良反应？（可多选）

Q9:若出现其他不良反应，请具体描述。

Q10:不良反应的严重程度如何？

Q11:您是否因为不良反应而调整过用药（如减量、停药）？

Q12:如果调整过用药，请简要说明调整原因和方式。

Q13:您认为该药物的起效速度如何？

Q14:与您之前使用过的同类药物相比，您认为此药如何？

Q15:您对该药物的服用便利性（如剂型、大小、味道）是否满意？

Q16:关于服用便利性，您有何具体意见或建议？

Q17:您是否严格遵医嘱服药？

Q18:影响您遵医嘱服药的主要因素有哪些？（如忘记、担心副作用、费用等）

Q19:该药物对您的日常活动（工作、学习、家务）影响如何？

Q20:该药物对您的睡眠质量有何影响？

Q21:该药物对您的情绪或精神状态有何影响？

Q22:您认为此药物的性价比如何？

Q23:您目前是否还在服用其他药物或保健品？请列出名称。

Q24:您是否感觉该药物与其他药物/保健品有相互作用？

Q25:您对该药物的包装或说明书有何意见或建议？

Q26:您从何处了解到此药物信息？（如医生推荐、网络、亲友等）

Q27:您未来是否愿意继续使用此药物？

Q28:请分享您对该药物的任何其他意见、建议或总体感受。

Q29:您的年龄段是？

Q30:您的性别是？