护理信息备案表

欢迎填写本护理信息备案表，我们将根据您提供的信息，为您建立或更新个人护理档案，以便提供更精准、贴心的服务。请确保所填信息真实、准确。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

填空1

Q9:与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

其他

Q10:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q11:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q12:您的主要生活来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

工作收入

政府/社会救助

其他

Q13:您目前患有以下哪些疾病？(可多选)

高血压

糖尿病

冠心病/心脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

关节炎/骨质疏松

肿瘤

认知障碍（如阿尔茨海默症）

无上述疾病

Q14:请列出您正在长期服用的药物名称（如无，请填“无”）

填空1

Q15:您是否有以下药物相关情况？(可多选)

对某些药物过敏

需每日定时服用药物

曾因服药产生严重不良反应

无

Q16:您是否有食物过敏史？

是

否

不清楚

Q17:如有食物过敏，请具体说明

填空1

Q18:您目前是否需要他人协助进行日常活动？

完全自理，无需协助

部分需要协助（如家务、购物）

大部分需要协助（如穿衣、洗漱）

完全依赖他人

Q19:您在以下哪些日常活动方面需要协助？(可多选)

进食

穿衣

洗漱/个人卫生

如厕

室内移动

上下楼梯

外出

家务

购物

服药管理

无

Q20:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q21:您是否饮酒？

从不饮酒

已戒酒

偶尔少量饮酒

经常饮酒

Q22:您是否有规律运动的习惯？

每天坚持

每周数次

偶尔

几乎没有

Q23:您目前的睡眠质量如何？

很好

较好

一般

较差

很差

Q24:您近期的情绪状态总体如何？

积极乐观

平静稳定

偶尔低落

经常感到焦虑或抑郁

Q25:您是否佩戴助听器、眼镜、假牙等辅助器具？

是

否

Q26:如有佩戴辅助器具，请说明种类

填空1

Q27:您是否有跌倒史？

近一年内有过

一年以前有过

从未有过

Q28:您是否曾因疾病或意外接受过手术？

是

否

Q29:如有手术史，请简述手术名称及时间（如无，请填“无”）

填空1

Q30:您希望我们通过何种主要方式与您联系？

电话

短信

微信/其他社交软件

电子邮件

家访

Q31:对于护理服务，您最关心或希望优先解决的事项是什么？

填空1

Q32:请上传近期的体检报告或相关医疗证明（可选）

选择文件上传

护理信息备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人护理信息收集与备案解决方案。帮助您建立详细健康档案、评估日常护理需求、识别潜在健康风险，适合医疗机构、养老服务机构及社区护理中心为服务对象制定个性化护理计划。

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