饮食健康登记表

Q1:您的性别

Q2:您的年龄段

Q3:您目前的身高体重情况，您认为属于？

Q4:您通常每日的进餐次数是？

Q5:您是否有吃早餐的习惯？

Q6:您通常在哪些时间段进食？

Q7:您每日饮水量（白开水、淡茶等）大约是多少？

Q8:您日常饮用的饮品类型有哪些？（可多选）

Q9:您每周摄入新鲜蔬菜的频率是？

Q10:您每周摄入新鲜水果的频率是？

Q11:您每周摄入粗粮（如燕麦、糙米、玉米等）的频率是？

Q12:您每周摄入红肉（猪、牛、羊肉）的频率是？

Q13:您每周摄入禽肉（鸡、鸭肉）或鱼虾的频率是？

Q14:您每周摄入豆制品（豆腐、豆浆等）的频率是？

Q15:您每周摄入油炸食品（如炸鸡、薯条）的频率是？

Q16:您每周摄入高糖分零食（如蛋糕、糖果、巧克力）的频率是？

Q17:您每周摄入腌制或加工食品（如香肠、咸菜）的频率是？

Q18:您日常烹饪时用盐量如何？

Q19:您日常烹饪时用油量如何？

Q20:您是否有饮酒习惯？

Q21:您是否有吸烟习惯？

Q22:您平均每周进行中等强度以上运动的次数是？

Q23:您是否有食物过敏史？

Q24:（如有）请说明您的食物过敏原

Q25:您是否有以下慢性病史或症状？（可多选）

Q26:您是否因健康原因（如医嘱）正在控制饮食？

Q27:您希望通过调整饮食改善哪方面的健康状况？（如控制体重、改善睡眠、增强免疫力等）

Q28:请总体评价您对自己当前饮食健康水平的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）

Q29:您对本次饮食健康登记或未来的健康建议，还有其他想补充说明的吗？