作息健康收集表

您好！本问卷旨在了解您的日常作息习惯与健康状况，以便为您提供更有针对性的健康建议。所有信息将严格保密，请根据您的实际情况填写。

Q1:您通常在工作日的起床时间是？

5:00 之前

5:01 - 6:30

6:31 - 7:30

7:31 - 8:30

8:30 之后

Q2:您通常在工作日的就寝时间是？

21:00 之前

21:01 - 22:30

22:31 - 23:59

0:00 - 1:00

1:00 之后

Q3:您在工作日平均每晚的睡眠时长约为？

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q4:您在工作日和周末的作息时间差异大吗？

基本一致

略有不同（1小时内）

差异较大（1-2小时）

差异非常大（2小时以上）

Q5:您是否有规律的午休习惯？

每天都有

经常有

偶尔有

几乎没有

Q6:如果有午休，通常持续多久？

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

Q7:您入睡通常需要多长时间？

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

超过60分钟

Q8:您夜间睡眠中途醒来的频率如何？

从不或极少

每周1-2次

每周3-4次

几乎每晚都会

Q9:您通常在睡前1小时会进行哪些活动？（可多选）

使用手机/电脑

阅读纸质书

听音乐/播客

轻微拉伸/冥想

处理工作/学习

看电视

其他

Q10:您如何评价自己最近的睡眠质量？

非常好，醒来精力充沛

良好，基本能满足需求

一般，有时感到疲倦

较差，经常感到困倦

非常差，严重影响日间状态

Q11:您工作日通常吃早餐吗？

每天都吃

经常吃（每周4-5天）

偶尔吃（每周1-3天）

几乎不吃

Q12:您一日三餐的规律性如何？

非常规律，时间固定

比较规律，时间略有浮动

不太规律，时间不定

非常不规律

Q13:您每周进行中等强度以上（如快走、慢跑）运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q14:您平均每天使用电子屏幕（工作除外）的时长约为？

少于1小时

1-3小时

3-5小时

5小时以上

Q15:您感觉白天的精力水平如何？

精力充沛，很少感到疲劳

大部分时间精力尚可

时好时坏，下午易犯困

经常感到疲劳，提不起精神

Q16:您是否曾因作息问题（如失眠、熬夜）影响到工作或学习效率？

从未

偶尔

有时

经常

总是

Q17:您希望通过调整作息来改善哪些方面？（可多选）

提高睡眠质量

增加日间精力

改善情绪状态

提升工作效率

养成规律习惯

控制体重

目前没有改善需求

Q18:您是否有饮用咖啡、浓茶或功能性饮料的习惯？

从不

偶尔（每周少于3次）

经常（每周3-5次）

每天

Q19:如果有饮用，通常在什么时间？

早上

中午

下午

晚上

Q20:您的工作或学习性质是？

固定坐班/在校

弹性工作/学习

需要轮班/倒班

居家办公/学习

其他

Q21:您最近一周的压力水平如何？

几乎没有压力

压力较小

压力适中

压力较大

压力非常大

Q22:您认为自己的整体健康状况属于？

非常健康

比较健康

一般

比较差

非常差

Q23:关于作息健康，您最想了解或得到哪方面的建议？

填空1

Q24:请对您改善自身作息的意愿度进行评分（1-5分，1分代表完全不想，5分代表非常愿意）

分数

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介绍

本模板旨在提供个人作息与健康状况的系统评估工具。帮助您收集睡眠习惯、分析饮食规律、评估日间精力，适合健康管理师、企业HR及个人用于制定科学的作息改善方案。

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