心理状态收集表

本问卷旨在了解您近期的心理状态与感受。所有信息将严格保密，仅用于整体分析。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您最近一周的整体情绪状态如何？

非常愉快

比较愉快

一般

有些低落

非常低落

Q2:您最近一周的睡眠质量如何？

非常好，一觉到天亮

比较好，偶尔醒来

一般，睡眠较浅

比较差，经常醒来或入睡困难

非常差，几乎失眠

Q3:您最近一周的食欲如何？

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q4:您最近一周是否感到精力充沛？

总是

经常

有时

很少

几乎没有

Q5:您最近一周是否容易感到疲劳？

几乎没有

很少

有时

经常

总是

Q6:您最近一周是否对平时感兴趣的事情失去了兴趣？

完全没有

偶尔

有时

经常

总是

Q7:您最近一周是否感到紧张、焦虑或不安？

几乎没有

很少

有时

经常

总是

Q8:您最近一周是否感到难以放松？

几乎没有

很少

有时

经常

总是

Q9:您最近一周是否对未来感到担忧？

几乎没有

很少

有时

经常

总是

Q10:您最近一周是否容易烦躁或发脾气？

几乎没有

很少

有时

经常

总是

Q11:您最近一周是否感到孤独？

几乎没有

很少

有时

经常

总是

Q12:您最近一周是否感到自己有价值？

总是

经常

有时

很少

几乎没有

Q13:您最近一周是否能够集中注意力？

总是

经常

有时

很少

几乎没有

Q14:您最近一周做决定是否感到困难？

几乎没有

很少

有时

经常

总是

Q15:当您感到压力或情绪不佳时，通常会采取哪些方式应对？（可多选）

与他人倾诉

运动锻炼

听音乐/看电影

独自安静

购物/吃东西

睡觉

其他方式

Q16:您最近一周是否因为情绪问题影响了工作或学习效率？

完全没有影响

有轻微影响

有中度影响

有较大影响

有严重影响

Q17:您最近一周与家人、朋友或同事的关系如何？

非常融洽

比较融洽

一般

有些紧张

非常紧张

Q18:您对自己目前的生活状态满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q19:如果0分代表“非常糟糕”，10分代表“非常美好”，您会给最近一周的生活打几分？

分数

标签

Q20:您最近是否有特别开心或想分享的事情？

填空1

Q21:您最近是否有感到困扰或想倾诉的事情？

填空1

Q22:您是否愿意在需要时接受进一步的心理支持或建议？

非常愿意

可以考虑

暂时不需要

完全不需要

心理状态收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的近期心理状态与感受评估解决方案。帮助您监测情绪变化、评估压力水平、分析睡眠与食欲状况，适合个人、企业员工关怀项目及心理咨询机构进行初步的心理健康筛查与关怀。

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