失眠情况收集表

为了解您的睡眠状况，以便提供更有针对性的建议，请如实填写以下信息。

Q1:您的昵称

填空1

Q2:您的性别

男

女

不愿透露

Q3:您的年龄段

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

56岁及以上

Q4:您认为自己的失眠情况持续了多久？

少于1个月

1-3个月

3-6个月

6个月-1年

1年以上

Q5:您通常需要多长时间才能入睡？

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

Q6:您平均每晚的实际睡眠时间大约是？

少于4小时

4-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q7:以下哪些情况最常影响您的睡眠？（可多选）

难以入睡

夜间易醒

醒得过早且无法再次入睡

多梦或做噩梦

睡眠质量差，感觉睡不醒

Q8:您认为导致您失眠的主要原因是什么？

工作/学习压力

情绪问题（焦虑、抑郁等）

生活习惯（如睡前玩手机）

环境因素（噪音、光线）

身体不适（疼痛、不适）

其他

Q9:您白天是否常感到困倦、疲劳或精力不足？

从不

偶尔

有时

经常

总是

Q10:失眠对您白天的情绪（如烦躁、低落）影响有多大？

没有影响

轻微影响

中度影响

严重影响

Q11:失眠对您白天的注意力或工作效率影响有多大？

没有影响

轻微影响

中度影响

严重影响

Q12:您是否尝试过改善睡眠？

是，尝试过多种方法

是，尝试过一两种方法

否，没有尝试过

Q13:您尝试过哪些方法改善睡眠？（可多选）

调整作息时间

睡前放松（如冥想、泡脚）

减少咖啡因/酒精摄入

使用助眠产品（如褪黑素）

寻求医疗帮助（如看医生）

其他

Q14:您目前的睡眠环境如何？

非常安静舒适

比较安静舒适

一般，有些干扰

嘈杂或不舒适

Q15:您通常的睡前1小时在做什么？

使用手机/电脑

阅读纸质书籍

听音乐/放松

处理工作/学习

其他

Q16:您是否有规律的运动习惯？

是，每周3次以上

是，每周1-2次

偶尔

几乎没有

Q17:您是否因失眠问题就医或咨询过专业人士？

是，看过医生

是，咨询过心理师/咨询师

否，从未

Q18:您是否愿意接受关于改善睡眠的进一步信息或建议？

非常愿意

愿意了解

暂时不需要

完全不需要

Q19:关于失眠或改善睡眠，您最想了解或得到帮助的是什么？（选填）

填空1

失眠情况收集表

介绍

本模板旨在提供全面的失眠状况评估与数据收集解决方案。帮助您了解睡眠习惯、分析失眠原因、评估日间影响，适合医疗健康机构、心理咨询师及研究人员进行科学的睡眠健康分析与干预。

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