血压信息登记表

感谢您参与本次血压信息登记。本问卷旨在收集基础血压数据及相关健康信息，以协助进行健康管理。所有信息将严格保密。

Q1:您本次测量的血压值属于哪个范围？

正常血压（收缩压 < 120 mmHg 且舒张压 < 80 mmHg）

正常高值（收缩压 120-139 mmHg 或舒张压 80-89 mmHg）

高血压1级（收缩压 140-159 mmHg 或舒张压 90-99 mmHg）

高血压2级（收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg）

低血压（收缩压 < 90 mmHg 或舒张压 < 60 mmHg）

Q2:您测量血压时的状态是？

静坐休息5分钟后

活动后立即测量

晨起未服药前

睡前

其他

Q3:您是否有高血压病史？

是，已确诊

否，从未确诊

不清楚

Q4:您是否正在服用降压药物？

是，规律服用

是，偶尔服用

否，从未服用

曾经服用，现已停药

Q5:您是否有以下心血管疾病史或相关症状？（可多选）

冠心病

脑卒中（中风）

心力衰竭

肾脏疾病

糖尿病

高血脂

无以上任何病史

Q6:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有人患有高血压？

是

否

不清楚

Q7:您目前的吸烟状况是？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q8:您目前的饮酒状况是？

从不饮酒

偶尔饮酒（如社交场合）

经常饮酒（每周数次）

已戒酒

Q9:您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q10:您近一周的食盐摄入量如何？

口味很淡

口味适中

口味偏咸

口味很咸

Q11:您近一周的睡眠质量如何？

很好，睡眠充足

一般，偶有失眠

较差，经常失眠

很差，严重失眠

Q12:您近一周是否感到压力较大？

几乎没有压力

有轻度压力

有中度压力

有重度压力

Q13:您的身高是？

< 160 cm

160 - 169 cm

170 - 179 cm

≥ 180 cm

Q14:您的体重是？

< 50 kg

50 - 59 kg

60 - 69 kg

70 - 79 kg

80 - 89 kg

≥ 90 kg

Q15:您的年龄是？

< 18岁

18 - 35岁

36 - 50岁

51 - 65岁

> 65岁

Q16:您的性别是？

男

女

Q17:请填写您本次测量的具体收缩压（高压）数值（单位：mmHg）

填空1

Q18:请填写您本次测量的具体舒张压（低压）数值（单位：mmHg）

填空1

Q19:请填写您本次测量的心率（次/分钟）

填空1

Q20:本次测量的日期是？

日期

Q21:本次测量的时间是？

时

分

Q22:您通常使用哪种设备测量血压？

上臂式电子血压计

手腕式电子血压计

水银柱血压计（由医护人员测量）

其他

Q23:您最近一次测量血压是在哪里？

家中

社区/单位健康站

医院/诊所

药店

Q24:您希望通过本登记获得哪些方面的信息或帮助？（可多选）

了解自身血压水平

获得生活方式改善建议

了解是否需要就医

获得血压监测指导

其他

Q25:请留下您的其他健康疑虑或补充说明（选填）

填空1

血压信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的血压数据收集与风险评估方案。帮助您记录血压值、评估健康风险、分析生活习惯，适合医疗机构、社区健康站及个人进行系统性的健康档案管理。

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