体温信息收集表

您好，为了保障大家的健康与安全，我们需要收集您的体温信息。请如实填写以下内容，感谢您的配合。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:测量日期

日期

Q4:测量时间

时

分

Q5:当前体温（单位：°C）

填空1

Q6:测量方式

腋下

口腔

耳温

额温

Q7:您是否有发热症状？

是

否

Q8:您目前是否有以下不适症状？（可多选）

咳嗽

咽痛

乏力

鼻塞/流涕

肌肉酸痛

头痛

无不适

Q9:您近14天内是否有中高风险地区旅居史？

是

否

不清楚

Q10:您近14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

不清楚

Q11:您所在的部门/班级

填空1

Q12:您的联系方式（手机号）

填空1

Q13:当前居住地址（便于必要时联系）

省份

城市

区/县

详细地址

Q14:您是否已完成新冠疫苗接种？

未接种

部分接种

已完成全程接种

已完成加强针

Q15:如有其他需要说明的健康状况，请在此备注

填空1

Q16:本次信息是否由本人填写？

是

否

Q17:签名确认（承诺所填信息真实）

填空1

体温信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的体温与健康信息收集解决方案。帮助您高效登记体温数据、筛查异常症状、追踪接触史，适合企业、学校及社区等组织进行日常健康监测与疫情防控管理。

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