血脂信息备案表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:联系电话

Q5:您是否有高血压病史？

Q6:您是否有糖尿病史？

Q7:您是否有冠心病史？

Q8:您是否有脑卒中（中风）病史？

Q9:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有早发（男性<55岁，女性<65岁）心血管疾病史？

Q10:您是否吸烟？

Q11:您是否饮酒？

Q12:您每周进行中等强度以上运动（如快走、慢跑、游泳）的频率是？

Q13:您最近一次测量的总胆固醇（TC）值是多少？(单位：mmol/L，如不清楚请填“未知”)

Q14:您最近一次测量的甘油三酯（TG）值是多少？(单位：mmol/L，如不清楚请填“未知”)

Q15:您最近一次测量的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）值是多少？(单位：mmol/L，如不清楚请填“未知”)

Q16:您最近一次测量的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）值是多少？(单位：mmol/L，如不清楚请填“未知”)

Q17:您是否曾被医生诊断为“高脂血症”？

Q18:您目前是否正在服用降脂药物（如他汀类、贝特类等）？

Q19:如正在服药，请填写具体药物名称及每日剂量（如：阿托伐他汀 20mg/日）

Q20:您最近是否有过胸痛、胸闷或心悸的症状？

Q21:您最近是否有过头晕、头痛或视物模糊的症状？

Q22:您最近是否有过肢体麻木或乏力的症状？

Q23:您的日常饮食中，油炸食品、肥肉、动物内脏的摄入频率是？

Q24:您的日常饮食中，新鲜蔬菜水果的摄入频率是？

Q25:您近期的体重变化趋势是？

Q26:您的身高是多少厘米？(cm)

Q27:您的体重是多少公斤？(kg)

Q28:您是否了解并关注自己的血脂健康？

Q29:您希望通过何种方式获取血脂健康管理建议？