血氧信息备案表

您好，本表旨在收集您的血氧相关健康信息，以便进行健康监测与评估。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您是否有长期吸烟习惯？

是

否

已戒烟

Q6:您是否有慢性呼吸系统疾病史（如哮喘、慢阻肺）？

是

否

不确定

Q7:您是否有心血管疾病史（如高血压、冠心病）？

是

否

不确定

Q8:您近期是否感觉气短或呼吸困难？

经常

偶尔

很少

从未

Q9:您近期是否有头晕、乏力或嗜睡的情况？

经常

偶尔

很少

从未

Q10:您是否在近期（如1周内）出现过高海拔活动（海拔超过2500米）？

是

否

Q11:您通常测量血氧的时机是？

早晨起床后

下午

晚上睡前

感觉不适时

不固定

Q12:您通常使用哪种设备测量血氧？

指夹式脉搏血氧仪

智能手表/手环

手机App配合外设

其他

Q13:请对您近一周的平均睡眠质量进行评分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q14:请填写您最近一次测量的血氧饱和度数值（%）

填空1

Q15:最近一次测量血氧的日期

日期

Q16:您是否因血氧问题接受过医生指导或治疗？

是

否

Q17:如果接受过指导或治疗，请简要说明

填空1

Q18:您是否正在服用可能影响呼吸或血氧的药物（如镇静剂、阿片类药物）？

是

否

不确定

Q19:您是否了解血氧饱和度的正常范围？

非常了解

大致了解

听说过但不了解

完全不了解

Q20:您希望通过本备案获得哪些方面的信息或帮助？

了解自身血氧水平是否正常

获得健康改善建议

了解血氧监测相关知识

获得就医或进一步检查的指导

其他

Q21:其他需要补充说明的健康状况或信息

填空1

Q22:您是否同意我们将您的匿名健康数据用于群体健康趋势分析？

同意

不同意

Q23:紧急联系人姓名

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Q24:紧急联系人电话

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血氧信息备案表

介绍

本模板旨在提供个人血氧健康信息标准化收集方案。帮助您记录血氧数据、评估呼吸健康风险、追踪相关病史，适合个人健康管理者和医疗相关机构进行初步的健康筛查与档案建立。

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