重疾险信息收集表

您好，为了为您精准匹配重疾险保障方案，请如实填写以下信息。本问卷内容将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:手机号码

填空1

Q5:您目前的身体健康状况如何？

非常健康，无任何不适

基本健康，偶有小毛病

有慢性病，需长期服药控制

有重大疾病史，已治愈

有重大疾病史，正在治疗中

Q6:您的直系亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹）是否有以下疾病史？

恶性肿瘤（癌症）

心脑血管疾病（如心梗、脑中风）

重大器官移植或衰竭

阿尔茨海默病（老年痴呆）

糖尿病

高血压

均无上述疾病史

Q7:您是否曾因疾病或意外住院治疗？

是

否

Q8:您是否曾被诊断患有或被告知疑似患有癌症？

是

否

Q9:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q10:您的饮酒频率是？

从不饮酒

偶尔社交性饮酒

每周1-3次

几乎每天

Q11:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您目前的职业是？

机关/事业单位人员

企业白领/管理人员

专业人士（如医生、律师）

蓝领/体力劳动者

自由职业者

退休

其他

Q13:您的个人年收入大致范围是？

10万元以下

10-20万元

20-50万元

50-100万元

100万元以上

Q14:您希望重疾险保额（一次性赔付金额）的大致范围是？

30万元以下

30-50万元

50-100万元

100-200万元

200万元以上

Q15:您更倾向于哪种保障期限？

保障至70周岁

保障至80周岁

保障终身

Q16:您是否已经拥有其他商业重疾险？

是，已有1份

是，已有2份或以上

否，完全没有

Q17:您购买重疾险的主要目的是？（单选最重要的一项）

弥补患病期间的收入损失

支付高额医疗及康复费用

作为家庭责任保障（如房贷、子女教育）

作为财富传承的一部分

Q18:您对保险产品的了解程度如何？

完全不了解，需要详细解释

略知一二，但需要专业建议

比较了解，能自主判断产品优劣

非常了解，有明确的购买计划

Q19:您希望通过哪种方式接收保险方案与咨询？

电话沟通

微信/在线沟通

电子邮件

线下面对面沟通

Q20:您对重疾险还有哪些特别的关注点或疑问？（如特定疾病保障、保费豁免、增值服务等）

填空1

Q21:您的常用电子邮箱（用于接收方案）

填空1

Q22:您希望我们何时与您联系？

工作日白天

工作日晚上

周末

随时均可

重疾险信息收集表

介绍

本模板旨在提供重疾险投保前的标准化信息收集解决方案。帮助您评估健康状况、了解保障需求、分析财务能力，适合保险顾问和金融机构为客户精准匹配个性化的重疾保障计划。

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