医疗险备案申请表

您好，为了协助您完成医疗险的备案申请，请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。

Q1:投保人姓名

填空1

Q2:投保人性别

男

女

Q3:投保人出生日期

日期

Q4:投保人身份证号码

填空1

Q5:投保人手机号码

填空1

Q6:投保人常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:与被保险人关系

本人

配偶

子女

父母

其他

Q8:被保险人姓名

填空1

Q9:被保险人性别

男

女

Q10:被保险人出生日期

日期

Q11:被保险人身份证号码

填空1

Q12:被保险人职业类别

一类职业（低风险，如办公室职员）

二类职业（较低风险，如教师）

三类职业（中等风险，如销售人员）

四类职业（较高风险，如司机）

五类职业（高风险，如建筑工人）

六类职业（特高风险，如高空作业人员）

Q13:您希望申请的产品类型

百万医疗险

中端医疗险

高端医疗险

专项疾病保险

其他

Q14:您计划投保的保障期限

1年

3年

5年

终身（保证续保）

Q15:您期望的年度保额（万元）

100

200

300

500

800

1000以上

Q16:您是否有社会基本医疗保险（如城镇职工医保、城乡居民医保）？

有

无

Q17:您希望覆盖的保障范围（可多选）

住院医疗费用

特殊门诊医疗费用

门诊手术医疗费用

住院前后门急诊费用

质子重离子医疗

院外靶向药

重疾绿通服务

医疗费用垫付/直付

Q18:您是否有吸烟习惯？

是，有吸烟史

否，从不吸烟

已戒烟

Q19:过去2年内，被保险人是否曾因疾病或意外接受过医学检查、治疗或手术？

是

否

Q20:过去5年内，被保险人是否曾被诊断患有以下疾病：高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性肝肾疾病等？

是

否

Q21:如以上任一问题回答“是”，请简要说明具体情况（如疾病名称、诊断时间、治疗及恢复情况）

填空1

Q22:是否有家族遗传病史（如直系亲属在60岁前患癌症、心脑血管疾病等）？

是

否

不清楚

Q23:您是否曾购买过其他商业医疗保险？

是，仍在保障期内

是，已过期

否

Q24:如有其他商业医疗保险，请填写保险公司及产品名称

填空1

Q25:您了解本保险产品的主要渠道是？

保险代理人/经纪人

银行渠道

互联网平台

朋友/家人推荐

其他

Q26:您对本次咨询服务的整体满意度如何？

分数

标签

Q27:您对本保险产品还有哪些其他疑问或特殊需求？

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Q28:请上传被保险人近期的体检报告（如有）

选择文件上传

Q29:请上传投保人身份证正反面照片

选择文件上传

Q30:请上传被保险人身份证正反面照片

选择文件上传

Q31:请确认并签署：本人承诺以上所填内容及所提供资料均真实、准确、完整，并已知悉提供虚假信息的法律后果。

填空1

医疗险备案申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的商业医疗保险备案申请解决方案。帮助您收集投保人信息、评估被保险人健康状况、明确保障需求，适合保险公司、保险经纪人和有投保意向的个人高效完成医疗险的投保前信息收集与核保流程。

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