医疗救助备案表

为保障您获得及时、有效的医疗救助，请如实填写以下信息。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:是否为本市户籍

是

否

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:工作单位/学校

填空1

Q10:当前主要经济来源

工资收入

经营收入

养老金/离退休金

失业保险金

最低生活保障金

无固定收入

其他

Q11:本次申请救助的主要疾病或伤情

恶性肿瘤

重大器官移植

严重心脑血管疾病

严重创伤

罕见病

其他慢性/重大疾病

其他

Q12:本次发病/受伤日期

日期

Q13:目前就诊的医院名称

填空1

Q14:主治医生姓名

填空1

Q15:是否已办理基本医疗保险

是（城镇职工医保）

是（城乡居民医保）

否

Q16:是否已办理大病保险

是

否

不清楚

Q17:预计本次治疗总费用（自付部分）

1万元以下

1-5万元

5-10万元

10-20万元

20万元以上

Q18:目前面临的主要困难（可多选）

医疗费用高昂，无力承担

需要长期护理，缺乏人手

家庭收入中断或锐减

交通不便，无法定期复诊

心理压力巨大

其他

Q19:家庭主要成员情况（姓名、关系、年龄、职业、联系电话）

填空1

Q20:家庭人均月收入

低于当地最低生活保障标准

介于低保标准1-2倍

介于低保标准2-3倍

高于低保标准3倍

Q21:申请救助的具体诉求（如：希望获得多少金额的救助、希望获得何种医疗服务或物资支持等）

填空1

Q22:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q23:请上传疾病诊断证明或病历首页

选择文件上传

Q24:请上传近期医疗费用票据

选择文件上传

Q25:推荐人/证明人信息（如有）

填空1

Q26:与推荐人/证明人关系

填空1

Q27:其他需要说明的情况

填空1

Q28:申请人签名（或按手印）

填空1

Q29:申请日期

日期

医疗救助备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的医疗救助申请与信息备案解决方案。帮助您高效收集患者信息、评估经济状况、审核疾病材料，适合医疗机构、民政部门和公益组织为困难患者提供及时、精准的医疗援助。

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