健康保障信息登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:您的血型

Q5:身份证号码

Q6:联系电话

Q7:常住地址

Q8:婚姻状况

Q9:您是否吸烟？

Q10:您是否饮酒？

Q11:您平均每周进行体育锻炼的频率是？

Q12:您是否有以下慢性病史或相关情况？（可多选）

Q13:如有上述病史，请简要说明诊断时间及目前状况（如无，请填“无”）

Q14:您是否有以下手术史？（可多选）

Q15:如有手术史，请说明手术名称及年份（如无，请填“无”）

Q16:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否有以下疾病史？（可多选）

Q17:您近一年内的体检情况是？

Q18:最近一次体检发现的主要异常项或建议是什么？（如无，请填“无”）

Q19:您目前是否有正在服用的长期药物（连续服用超过1个月）？

Q20:如有，请列出药物名称及服用原因（如无，请填“无”）

Q21:您是否有药物或食物过敏史？

Q22:如有，请具体说明过敏原及反应症状（如无，请填“无”）

Q23:您目前的睡眠质量如何？

Q24:您的工作压力水平如何？

Q25:您是否拥有社会医疗保险（如城镇职工医保、城乡居民医保）？

Q26:您还拥有哪些商业健康保障？（可多选）

Q27:紧急联系人姓名

Q28:紧急联系人电话

Q29:与紧急联系人的关系

Q30:请列出您常去的医院或诊所名称（可选填）

Q31:本人确认以上所填信息真实准确，并授权用于健康保障相关服务。